1.  De meest relevante punten

  • De tekst is een aanvulling op de NHG standaarden “zwangerschap en kraamperiode” en “preconceptiezorg“.
  • U kunt in de tekst informatie vinden over de volgende onderwerpen:
    • perinatale- en zuigelingensterfte bij personen met niet-westerse achtergrond
    • knelpunten in de zorg aan migranten in de preconceptie fase, tijdens de zwangerschap en de kraamperiode
    • consanguine huwelijken
    • vitamine D-deficiëntie en zwangerschap
    • sikkelcelanemie en zwangerschap
    • problemen t.g.v. vrouwelijke genitale verminking (VGV)
    • postpartum depressie
  • Culturele aspecten m.b.t. zwangerschap en kraamperiode worden hier niet besproken
  • Perinatale sterfte is bij eerste generatie migrantenvrouwen bijna 40% hoger dan bij autochtone vrouwen. Onder de tweede generatie migranten is de perinatale sterfte nog altijd ruim 33% hoger. De hoogste perinatale sterfte vindt men bij kinderen van moeders van Antilliaanse, Arubaanse en Surinaamse afkomst (50% hoger). Wiegendood komt vaker voor bij lager opgeleiden en bij sommige groepen migranten Ook de zuigelingensterfte (sterfte in het eerste levensjaar) is verhoogd onder veel groepen niet-westerse migranten, net als de moedersterfte.
  • Gebruik van gezondheidszorg: niet-westerse migranten maken minder gebruik van preventieve maatregelen zoals foliumzuur, komen vaak later bij de verloskundige terecht en hebben minder vaak controles. Ook maken zij minder vaak gebruik van kraamzorg.
  • Consanguine huwelijken in Nederland komen vooral voor in de Turkse en Marokkaanse gemeenschap en binnen kleine religieuze gemeenschappen. Wereldwijd voorkomen: www.consang.net/Global_prevalence.
  • Deficiënties van vitaminen: veel vrouwen van niet-westerse afkomst gebruiken geen extra foliumzuur voorafgaand aan de conceptie en tijdens het eerste zwangerschapstrimester. Ruim de helft van deze zwangeren en hun pasgeborenen heeft (ernstige) vitamine D-deficiëntie. Zie ook onderwerp Vitamine D-deficiëntie.
  • Vrouwelijke Genitale Verminking (VGV): veel vrouwen uit Soedan, Somalië, Eritrea en enkele andere landen zijn besneden, hetgeen van invloed kan zijn op de bevalling. Zie ook onderwerp Vrouwelijke Genitale Verminking (VGV) of meisjesbesnijdenis.
  • Hemoglobinopathieën (Sikkelcelanemie, thalasemie) komen veel voor bij bepaalde groepen migranten. Zie ook onderwerp Hemoglobinopathieën.

Perinatale sterfte

  • De oorzaken die ten grondslag liggen aan de hogere perinatale-, zuigelingen- en moedersterfte zijn divers en niet gelijk voor alle groepen migranten.
  • Factoren die een rol spelen in de verhoogde sterftecijfers zijn:
    • lage sociaal-economische status
    • etnisch bepaalde biologische factoren zoals vroeggeboorte en laag geboortegewicht (Surinamers/Antillianen)
    • vaker voorkomen van tienerzwangerschappen multipariteit
    • leefstijlfactoren (bv. roken bij Turkse vrouwen; kalebaskalk bij West-Afrikaanse, Surinaamse en Somalische vrouwen)
    • aangeboren aandoeningen
    • ondergebruik van prenatale zorg
    • substandaard zorg door o.a. communicatieproblemen

Gebruik gezondheidszorg

  • Niet-westerse migrantenvrouwen maken minder gebruik van preventieve maatregelen als foliumzuur, komen later bij de verloskundige terecht en hebben minder vaak controles. Veel migranten hebben minder kennis van mogelijkheden van prenatale diagnostiek, zoals een vlokkentest, vruchtwateronderzoek of een uitgebreide 20-wekenecho. Ook maken zij minder gebruik van kraamzorg.
  • Factoren die een rol spelen bij het minder gebruik maken van verloskundige- en kraamzorg door zijn o.a.:
    • onvoldoende bekendheid met de organisatie van de gezondheidszorg
    • het onvoldoende beheersen van de Nederlandse taal
    • lage opleiding en gezondheidsvaardigheden
    • jonge leeftijd (tienerzwangerschappen)
    • ongeplande/ongewenste zwangerschappen
    • voor ongedocumenteerde migrantenvrouwen geldt ook nog: geldgebrek en mogelijk ook angst om een dokter te raadplegen i.v.m. hun illegale status
    • artsen gaan er ten onrechte vanuit dat migranten (en zeker moslims) geen prenatale diagnostiek of erfelijkheidsonderzoek zouden wensen, en bieden dit dus niet aan.

Zwangere asielzoeksters zijn extra kwetsbaar

  • Zwangerschapsuitkomsten onder asielzoeksters zijn slechter dan onder andere bevolkingsgroepen, ook in vergelijking met andere groepen migranten
  • Factoren die een rol spelen naast de eerder genoemde factoren
    • taalbarrière
    • overplaatsing tijdens asielprocedure waardoor discontinuïteit van zorg
    • ontbreken sociaal netwerk
    • slechtere gezondheidsstatus bij aanvang van zwangerschap (o.a. ondervoeding, HIV, seksueel geweld, vrouwelijke genitale verminking, psychische problemen)

     Consanguine huwelijken: meestal gaat het om neef-nicht huwelijken

  • Huwelijken tussen verwanten zijn in veel culturen een gangbare praktijk en hebben vaak belangrijke sociale voordelen. De WHO heeft vastgesteld dat het, gezien deze sociale en culturele wortels, niet gepast of wenselijk is om verwantschapshuwelijken te ontmoedigen, ondanks het verhoogde risico op aangeboren aandoeningen. De WHO beveelt aan om risico-paren op te sporen en hen gericht onderzoek aan te bieden.
  • Bij huwelijken tussen bloedverwanten is het risico op autosomaal-recessief overerfelijke aangeboren aandoeningen verhoogd.
  • Vaak wordt gedacht dat deze hogere prevalentie van aangeboren afwijkingen een belangrijke rol speelt in de verhoogde perinatale sterftecijfers; in absolute aantallen gezien is de invloed van aangeboren afwijkingen t.g.v. consanguiniteit op het perinatale sterftecijfer echter gering.

     Postpartum depressie (PPD)

  • PPD komt wereldwijd voor en elke vrouw loopt risico op PPD na de zwangerschap.
  • Migrantenvrouwen hebben een hoger risico door een accumulatie van risicofactoren.
  • Met name de volgende risicofactoren spelen een rol:
    • post-traumatische stress t.g.v. oorlog en/of ervaringen tijdens migratie/vlucht
    • verleden van seksueel geweld
    • het ontbreken van een sociaal netwerk
    • lage sociaal-economische status (waaronder armoede, werkeloosheid, laaggeschooldheid, laaggeletterdheid en slechte behuizing)
    • gevoelens van ontheemding en sociale isolatie

Vrouwelijke Genitale Verminking: voor achtergronden zie onderwerp Vrouwelijke Genitale Verminking (VGV) of meisjesbesnijdenis.

Sikkelcelanemie (SCA). Voor achtergronden van SCA zie onderwerp Hemoglobinopathieën.

  • I.v.m. zwangerschap en bevalling zijn de volgende zaken van belang:
    • Als beide ouders heterozygoot drager zijn, heeft hun ongeboren kind een kans van 25% om de ziekte te krijgen.
    • Tijdens de zwangerschap kan bij een vrouw met SCA een sikkelcelcrisis voorkomen.
    • SCA anemie kan het verloop van de zwangerschap beïnvloeden, met mogelijk groeiretardatie, vroeggeboorte en/of perinatale sterfte.

Consanguine huwelijken

  • Aangeboren afwijkingen: hoger risico op (meestal zeer zeldzame) autosomaal recessieve aandoeningen, zoals:
    • erfelijke bloedarmoede: sikkelcelanemie en thalassemieën: komen sowieso vaak voor bij migranten
    • stofwisselings- en stapelingsziekten (o.a. fenylketonurie (PKU))
    • gehoor- en visusproblemen
    • skeletafwijkingen
    • mentale retardatie
    • leerproblemen

Leefstijlfactoren

  • Roken: In Nederland rookte in 2010 6,3% van alle vrouwen tijdens de zwangerschap. Onder laagopgeleiden is de prevalentie zelfs 13,8%. Tussen verschillende groepen migranten varieert de prevalentie. De prevalentie is vooral hoog bij vrouwen van Turkse afkomst, terwijl de meeste vrouwen uit andere migrantengroepen juist veel minder roken dan Nederlandse vrouwen.
  • Kalebaskalk (pimba) is een kalksoort die door sommige vrouwen van West-Afrikaanse en Surinaamse afkomst wordt gebruikt ter bestrijding van ochtendmisselijkheid. Deze bevat echter grote hoeveelheden lood, hetgeen kan leiden tot vroeggeboorte, een laag geboortegewicht en een achterstand in de mentale ontwikkeling. Tijdens de borstvoedingsperiode kan het een achterstand in de mentale ontwikkeling geven.
  • Ramadan: Zwangere vrouwen zijn uitgezonderd van deelname aan de ramadan; toch willen veel zwangeren, zeker in het begin van de zwangerschap, zich niet hieraan onttrekken. Dit kan nadelige gevolgen hebben voor de baby (laag geboortegewicht).
  • Voeding: Bij sommige autochtone Nederlanders en bij veel migranten bestaat het idee dat je tijdens de zwangerschap moet eten voor twee.

Vitamine D-deficiëntie

  • Kliniek zwangere vrouw:
    Aspecifieke klachten zoals moeheid, pijn en spierzwakte kunnen makkelijk verward worden met klachten die behoren bij de zwangerschap.
  • Kliniek pasgeborenen:
    Pasgeborenen met vitamine D-deficiëntie zouden vaker luchtweginfecties hebben in het eerste jaar. Spierzwakte en neonatale hypotonie kunnen voorkomen. Epidemiologische onderzoeken wijzen op een mogelijke relatie tussen (intra-uteriene) vitamine D-deficiëntie en een verhoogd risico op auto-immuun aandoeningen op latere leeftijd (MS, DM type 1 en RA), bepaalde vormen van kanker (prostaat, borst en darm) en osteoporose.

Postpartum depressie

Herkenning van een postpartum depressie bij migrantenvrouwen kan soms moeilijk zijn.
In veel culturen bestaat er een taboe op het bespreken van psychische klachten en wordt hiervoor geen hulp gezocht. Ook kunnen psychische klachten schuil gaan achter fysieke klachten (somatisatie). Zie ook onderwerp SOLK.

Obstetrische gevolgen van VGV

  • Deze risico’s zijn m.n. van belang bij de faraonische besnijdenis, ofwel infibulatie. Door littekenweefsel wordt de baringstijd verlengd met risico op o.a. sectio caesaria, perinatale asfyxie of -sterfte.
  • Door tijdige verwijzing door verloskundige of huisarts naar een gespecialiseerde gynaecoloog zal in de praktijk het risico voor de vrouwen in Nederland beperkt zijn.
    Zie ook onderwerp Vrouwelijke Genitale Verminking (VGV) of meisjesbesnijdenis.

Sikkelcelanemie

  • Zie ook onderwerp Hemoglobinopathieën.
  • Invloed van zwangerschap op sikkelcelziekte:
    • Onduidelijk is of sikkelcelcrisis vaker optreden tijdens de zwangerschap.
    • De bestaande hemolytische anemie kan verergeren tijdens de zwangerschap.
    • Door toename van het circulerend volume, kan hartfalen manifest worden.
    • Mogelijk is er een groter risico op trombo-embolie.
    • Invloed van SCA op de zwangerschap:
    • Spontane abortus, vroeggeboorte en intra-uteriene groeivertraging komen vaker voor bij patiënten met sikkelcelziekte.
  1. Preconceptie en zwangerschap
  • Preconceptieconsult
    Gemiddeld melden vrouwen met een migrantenachtergrond zich later dan anderen bij huisarts of verloskundige. Meestal pas als zij al zwanger zijn. Indien vrouwen met een migrantenachtergrond hun kinderwens kenbaar maken, is het raadzaam meteen het preconceptieconsult onder de aandacht te brengen.

    • Vraag bij zwangere vrouwen afkomstig uit gebieden waar VGV voorkomt of er bij hen sprake is van meisjesbesnijdenis en in welke vorm
    • Meet laagdrempelig de bloeddruk bij vrouwen van Surinaamse, Antilliaanse of West-Afrikaanse afkomst. Zij hebben een verhoogd risico op zwangerschapshypertensie en pre-eclampsie
    • Controleer op anemie. Dit komt vaker voor bij vrouwen van niet-Noord-Europese afkomst. Er bestaan grote etnische verschillen onder zwangeren wat de vitamine B12-status betreft; met name zwangeren van Turkse afkomst blijken vaker een vitamine B12-deficiëntie te hebben
  • Erfelijke aandoeningen (en consanguine huwelijken)
    • Anamnese: zijn partners familie van elkaar? Eerder kind met aangeboren afwijkingen? Voorkomen van aangeboren afwijkingen in de familie? Bekende drager hemoglobinopathie?
    • Preconceptie: Erfelijkheidsvoorlichting/ dragerschapsonderzoek
      • Vanwege hoge prevalentie hemoglobinopathie wordt dit geadviseerd voor alle zwangeren met niet-westerse migrantenachtergrond. Bij positieve uitslag ook partner onderzoek. Indien beiden drager dan verwijzing klinische genetica. Onderzoek naar andere erfelijke aandoeningen wordt alleen verricht indien hier aanwijzingen voor zijn, bijvoorbeeld het voorkomen in de familie.
      • Zie 6. Voorlichting.
    • prenatale diagnostiek tijdens de zwangerschap en bij geboorte:
      • Veel migranten blijken minder goed op de hoogte te zijn van genetisch onderzoek naar niet autosomaal recessieve aangeboren aandoeningen, zoals het syndroom van Down, en laten zich hierop minder vaak onderzoeken.
      • rivm.nl: Informatiefolders screening downsyndroom in elf talen; stripverhalen met voorlichting over bloedonderzoek als je zwanger bent; 12-weken echo in 11 talen
      • hielprik pasgeborenen: o.a. sikkelcelanemie, fenylketonurie en cystic fibrose
  • Medicamenteus beleid
    • Foliumzuur: Veel migrantenvrouwen nemen geen foliumzuur. Toedienen van foliumzuur is nog steeds zinvol als de vrouw < 10 weken zwanger is. Het is aannemelijk dat zwangere vrouwen die drager zijn van thalassemie meer behoefte aan foliumzuur hebben. Daarom is het advies om zwangere dragers te suppleren met 0,5 mg foliumzuur per dag.
    • Vitamine D-deficiëntie: Adviseer vitamine D-suppletie aan alle vrouwen met een zwangerschapswens, zeker aan vrouwen bij wie de kans op een tekort groot is (donkere huid, gesluierd, weinig zon-expositie, klachten). Adviseer alle zwangere vrouwen ook dagelijks 10 microgram (400IE) in te nemen. Als er sprake is van een deficiëntie, geef dan 25 microgram (1000IE) tijdens de zwangerschap en borstvoedingsperiode
  1. Zwangerschapsbegeleiding
  • Verwijzing verloskundige
    • Uitleg aan de zwangere over hoe de verloskundige zorg in Nederland georganiseerd is, indien de zwangere hiermee onvoldoende bekend is.
    • Gericht en concreet doorverwijzen.
    • Instrueren om de eerste afspraak te maken rond 10e week van de zwangerschap.
  1. Kraamperiode
  • Verwijzing Kraamzorg
    Uitleg hierover en concrete doorverwijzing kan een bijdrage leveren aan een groter gebruik van kraamzorg.
  • Vitamine D: Adviseer om ook tijdens de borstvoeding dagelijks 10µg vitamine D (400IE) in te nemen. Als er sprake is van een deficiëntie, geef dan 25µg per dag (1000IE).
  • Roken: Ontraad roken in het bijzijn van kinderen. Geef uitleg over de gezondheidsrisico’s.
  • Hielpriktest: Sinds 2007 worden alle pasgeborenen gescreend op sikkelcelanemie of dragerschap daarvan. In het geval dat een hielprik test positief is, zullen ouders vaak de huisarts consulteren voor meer uitleg. Zie 6. Voorlichting.
  • Preventie wiegendood: Geef voorlichting over veilige slaaphouding, veilig toedekken (geen dekbed) en de gevaren van passief roken. Speciale aandacht verdient het afraden van gebruik van een hoofdkussen bij
  • Meisjesbesnijdenis/Vrouwelijke Genitale Verminking: Bij de geboorte van een meisje uit een moeder die zelf een besnijdenis heeft ondergaan, dient aandacht uit te gaan naar de preventie van meisjesbesnijdenis.
  • Postpartum depressie: Herkenning van een postpartumdepressie bij migranten kan soms moeilijk zijn. In veel culturen bestaat er een taboe op het bespreken van psychische klachten en wordt hiervoor geen hulp gezocht. Ook kunnen psychische klachten schuilgaan achter fysieke klachten (somatisatie).
  • Zie 6. Voorlichting.

Preconceptie

  • www.strakszwangerworden.nl – Gesproken en geschreven informatie en filmpjes in diverse talen over een gezonde leefstijl voordat je zwanger wordt.
  • zwangerwijzer.nl – Informatie voor vrouwen die zwanger willen worden, in het Engels, Chinees (Mandarijn), Turks en Arabisch

Erfelijkheid

  • zwangerwijzer.nl: stellen met zwangerschapswens kunnen vragenlijst invullen om te weten te komen of er bepaalde risico’s bestaan voor de zwangerschap. Er zijn vragenlijsten in meerdere talen
  • benikdrager.nl: Website van Erfocentrum met informatie over dragerschap van erfelijke ziekten. Er worden in Nederland dragerschapstesten aangeboden voor verschillende doelgroepen.
  • www.rivm.nl:
    • Informatiefolders over de screening op het downsyndroom in elf talen (zoekterm: Informatie screening downsyndroom)
    • Stripverhalen met voorlichting over bloedonderzoek als je zwanger bent (zoekterm: stripverhaal bloedonderzoek)
    • 20 wekenecho in elf talen (zoekterm: informatie 20 wekenecho)
  • www.oscarnederland.nl: Site voor patiënten en dragers van sikkelcelziekte en thalassemie (ook korte schriftelijke informatie in veel verschillende talen)
  • www.hbpinfo.com: Website over hemoglobinopathie (informatie in vele talen)
  • Zie voor meer informatie: www.erfocentrum.nl en erfelijkheid.nl.
  • Info over ziektes: www.rivm.nl/hielprik.
  • Info over dragerschap sikkelcelanemie (en CF): www.rivm.nl/hielprik/ziektes-die-hielprik-opspoort.

Voorlichtingsmaterialen kraamzorg

  1. NHG-Standaard Preconceptiezorg. Huisarts Wet. 2011;54(6):310-312. nhg.org/standaarden/volledig/nhg-standaard-preconceptiezorg#Richtlijnendiagnostiek
  2. NHG-Standaard Zwangerschap en kraamperiode. Huisarts Wet. 2012:55(3):112-25 nhg.org/standaarden/volledig/nhg-standaard-zwangerschap-en-kraamperiode
  3. Jansen PW. Social inequalities in pregnancy outcomes and early childhood behavior. The Generation R Study [proefschrift]. Rotterdam: Erasmus Universiteit; 2009.
  4. Babysterfte hoogst bij niet-westerse allochtonen van de eerste generatie. CBS Webmagazine, 16 november 2009 [webpagina]. www.cbs.nl/nl-nl/nieuws/2009/47/babysterfte-hoogst-bij-niet-westerse-allochtonen-van-de-eerste-generatie
  5. Stussgen RAJ, Waelput AJM, Achterberg PW. Sterfte rond de geboorte: Zijn er verschillen naar etniciteit? In: Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid. Bilthoven: RIVM; 2013.
  6. Migratie en Gezondheid – Feiten en cijfers 2011. Utrecht: Pharos; 2011.
  7. Goosen S, Oostrum IEA van, Essink-Bot M-L. Zwangerschapsuitkomsten en zorgbehoeften bij asielzoeksters; een literatuuroverzicht. Ned Tijdschr Geneeskd. 2010;154:A2318.
  8. Waelput AJM, Achterberg Etniciteit en zorg rondom zwangerschap en geboorte: een verkenning van Nederlands onderzoek. RIVM rapport 270032004/2007. Bilthoven: RIVM; 2007.
  9. Feijen-de Jong E, Jansen D, Baarveld F, Schans C van der, Schellevis F, Reijneveld S. Determinants of late and/or inadequate use of prenatal healthcare in high-income countries: a systematic review. Eur J Public Health. 2011;22(6):904-913.
  10. Feijen-de Jong E, Jansen D, Baarveld F, Boerleider A, Spelten E, Schellevis F et al. Determinants of prenatal health care utilisation by low-risk women: A prospective cohort study. Women Birth. 2015;28(2):87-94.
  11. Lamkaddem M, Straten A van der, Essink-Bot M-L, Eijsden M van, Vrijkotte T. Etnische verschillen in het gebruik van kraamzorg. Ned Tijdschr Geneeskd. 2014;158:A7718.
  12. Lanting CI, Wouwe JP van, Burg I van den, Segaar D, Pal-de Bruin KM van der. Roken tijdens de zwangerschap; trends in de peiode 2001-2010. Ned Tijdschr Geneeskd. 2012;156:A5092.
  13. Wielders JPM, Dormaël PD van, Eskes PF, Duk MJ. Ernstige vitamine D deficiëntie bij ruim de helft van de niet-westerse allochtone zwangeren en hun pasgeborenen. Ned Tijdschr Geneeskd. 2006;150:495-499.
  14. Kalebaskalk en zwangerschap: geen ongevaarlijke combinatie. Huisarts Wet. 2004;(3).
  15. Almond D, Mazumder B, Ewijk J van. Fasting During Pregnancy and Children’s academic performance. London: Centre for the Economics of Education London School of Economics; 2012.
  16. Waelput AJM, Achterberg Kinderwens van consanguine ouders: risico’s en erfelijkheidsvoorlichting. RIVM Rapport 270032003/2007. Bilthoven: RIVM; 2007.
  17. Cornel MC, Houwink EJF, Houwink PEF. Geef voorlichting over bloedverwantschap als risicofactor voor aangeboren afwijkingen. Ned Tijdschr Geneeskd. 2014;158:A7126.
  18. Wal MF van der, Jonge GA de, Pauw-Plomp H. Etnische factoren en voor wiegendood relevante verzorgingsfactoren. Ned Tijdschr Geneeskd. 1999;143:2141-2146.
  19. O’Mahony J, Donnelly T. Immigrant and refugee women’s post-partum depression help-seeking experiences and access to care: a review and analysis of the literature. J Psychiatr Ment Health Nurs. 2010;17(10):917-928.
  20. Beentjes MM, Weersma RLS, Koch W, Offringa AK, Verduijn MM, Mensink PAJS, Wiersma Tj, Goudswaard AN, Asselt KM van. NHG-Standaard Zwangerschap en kraamperiode (tweede herziening). Huisarts Wet. 2012;55(3):112-125.
  21. NHG-werkgroep Anemie. NHG-Standaard Anemie (eerste herziening). Huisarts Wet. 2014;57(10):528-36.
  22. Volmijer E. (2012). Kwaliteit van zorg voor niet-westerse allochtone patiënten in het UMC St Radboud. Onderzoeksverslag afdeling Health Technology assessment. Nijmegen: UMC St Radboud.
  23. Evaluatie van de voedingsnormen voor vitamine D. Publicatienr. 2012/15. Den Haag: Gezondheidsraad; 2012.

zwangerschap, preconceptieconsult, kraamperiode, perinatale sterfte, consanguiniteit, verwantschap, hemoglobinopathieën, erfelijkheid, sikkelcelanemie, wiegendood, postnatale depressie, vitamine D-deficiëntie, VGV