1. De meest relevante punten

  • Neem de somatische klachten serieus en doe altijd lichamelijk onderzoek.
  • Investeer in een goede vertrouwensrelatie en toon betrokkenheid en inzet. Bij de patiënt kan dan de angst worden weggenomen niet goed begrepen te worden door taalproblemen of het idee niet goed onderzocht te worden omdat men ‘maar buitenlands’ is.
  • Wees alert op een depressie of PTSS die verscholen zit achter allerlei lichamelijke klachten.
  • Leg uit dat (chronische) stress kan leiden tot chronische lichamelijke klachten.
  • Tracht bij het uitleggen van SOLK metaforen te vinden die aansluiten bij de belevingswereld van de patiënt.
  • Vraag pas in 2e instantie, na lichamelijk onderzoek en eventueel aanvullend onderzoek, naar psychosociale problemen; maak eventueel enkele dubbele afspraken om inzicht te krijgen in het leven van de patient, los van de klachten.
  • Denk hierbij aan onderwerpen die vaker bij migranten tot stress leiden – het Culturele Interview en de handreiking psycho-sociale problemen bieden aanknpingspunten.
  • Het meest effectief voor vermindering van de klachten is een combinatie van ontspanning en beweging, en psychoeducatie.
  • Meer adviezen en voorbeelden staan in de Pharos publicatie (mei 2015): “Onzichtbare pijn, adviezen voor de implementatie van de NHG-Standaard SOLK bij patiënten met een migrantenachtergrond’ (zie onder paragraaf 6). Hierin staan veel praktische adviezen en voorbeeldzinnen te gebruiken in het consult.
  • Er is sprake van SOLK als lichamelijke klachten langer dan enkele weken duren en als er bij adequaat medisch onderzoek geen aandoening is gevonden die de klachten voldoende verklaart (NHG-Standaard SOLK, 2013).
  • Er zijn geen eenduidige cijfers waaruit blijkt dat patiënten met een migrantenachtergrond vaker SOLK hebben dan mensen opgegroeid in een westerse cultuur, maar huisartsen hebben wel die indruk.
  • Die indruk wordt gevoed door de ervaring dat factoren die een rol kunnen spelen bij het ontwikkelen van SOLK relatief vaker voorkomen bij migranten. Dit zijn onder andere meegemaakte traumatische gebeurtenissen, ingrijpende ‘life-events’, sociale isolatie, onthechting, en het ervaren van aanhoudende stress bijvoorbeeld door zorgen om achtergebleven
  • Voor vluchtelingen afkomstig uit niet-westerse samenlevingen is wel aangetoond dat zij vaker somatiseren dan mensen uit de algemene populatie.

Klachtenpresentatie

  • In veel culturen heeft sociale harmonie en een niet confronterende omgang met elkaar voorrang boven het uiten van emoties. Het gebruik van metaforen en lichamelijke klachten als ‘language of distress’ behoedt patiënt en naasten voor schaamtegevoelens.
  • In de meeste culturen is de presentatie van lichamelijke klachten als uiting van spanning en stress volledig normaal en geaccepteerd.
  • Een ‘theatrale’ presentatie van klachten (de ‘alles-pijn patiënt’) kan een aanwijzing zijn dat de patient zich niet gehoord voelt of niet serieus genomen. Het kan ook wijzen op laaggeletterdheid en gebrek aan kennis over het menselijk lichaam waardoor klachten niet gespecificeerd in tijd, plaats of intensiteit kunnen worden.
  • Vertrouwen
    • Investeer in een goede vertrouwensrelatie, deze is het allerbelangrijkste. Oprechte belangstelling en respect voor de patiënt en diens familie, serieus nemen van de klachten en een open welkome houding vormen hiervoor de basis. Bij de patiënt kan dan de angst worden weggenomen niet goed begrepen te worden door taalproblemen of het idee niet goed onderzocht te worden omdat men ‘maar buitenlands’ is.
    • Uit onderzoek blijkt dat veel huisartsen ten onrechte denken dat migranten het verband tussen hun zorgen en de lichamelijke klachten niet zien. Migrantenpatiënten hebben vaak het gevoel dat hun huisarts hun lichamelijke klachten niet serieus neemt. Zij voelen zich niet begrepen en zijn bang daardoor niet de juiste zorg ontvangen.
    • Migranten hebben nogal eens minder vertrouwen in Nederlandse artsen vanwege onbekendheid met de Nederlandse gezondheidszorg. Eerstelijns zorg wordt in veel herkomstlanden laag gewaardeerd en men verwacht medicatie en verwijzing naar het ziekenhuis. Het helpt om dit te benoemen en uit te leggen hoe de zorg in Nederland werkt.
    • Maak altijd afspraken voor vervolg consulten, dit voorkomt frequente ad-hoc consulten en voor de patiënt betekent het een houvast en de zekerheid dat hij of zij welkom is.
    • Benadruk regelmatig uw beroepsgeheim en zwijgplicht (ook die van de eventuele tolk).
  • Communicatie
    • Niet-westerse patiënten kunnen moeite hebben met de directe communicatiestijl van Nederlandse hulpverleners en met het bespreken van taboeonderwerpen. Zij kunnen passief blijven vanuit hun respect voor de behandelaar.
    • Enige kennis over cultuurgebonden factoren is handig, maar alleen door ernaar te vragen kan de arts echt iets te weten komen over het leven van zijn of haar patiënt. Een respectvolle persoonsgerichte benadering staat ook hier voorop.
    • Met de arts praten over problemen binnen de familie is vaak niet acceptabel, maar over de betekenis van de klacht voor de hele familie is goed te praten. De huisarts kan hierop aansluiten door te informeren welke familieleden als vertrouwenspersoon bij de behandeling betrokken kunnen worden.
    • Ook in het contact met tweede generatie migranten kunnen misverstanden in de communicatie ontstaan. Juist omdat zij meestal goed Nederlands spreken, vergeet de huisarts makkelijk dat er nog wel culturele barrières kunnen bestaan.
    • Houd bij de eerste generatie migranten rekening met het bestaan van geringe gezondheidsvaardigheden als gevolg van gebrek aan schoolopleiding. Meer dan een derde van hen is laaggeletterd, en van de oudere Marokkaanse vrouwen is ruim 90% analfabeet. De LHV toolkit laaggeletterdheid (zie paragraaf 7) geeft adviezen.
  • Anamnese en lichamelijk onderzoek
    • Kies een tweesporenbeleid, waarbij somatische klachten serieus worden genomen en ruimte wordt geboden om psychosociale oorzaken te achterhalen.
    • Verricht bij ieder consult een (kort gericht) lichamelijk onderzoek.
    • Probeer PTSS, depressie en angststoornis uit te sluiten.
    • Aandacht voor psychosociale achtergronden kan betekenen de klachten af en toe te laten voor wat ze zijn (‘op een ander spoor te parkeren’) en de patiënt te vragen over zijn of haar leven te mogen praten aan de hand van een cultuur-sensitieve vragenlijst.
      Voorbeelden hiervan zijn ‘het Culturele Interview’ (zie bijlage 4 in SOLK handreiking ‘Onzichtbare pijn’) en ‘de Handreiking bij verborgen psychosociale problemen’ (zie paragraaf 7).
    • Dit betekent een investering van twee of drie dubbele consulten die zich op verschillende fronten terugbetaalt. De patiënt voelt zich gehoord en serieus genomen als persoon, de arts leert de patiënt beter kennen en de arts-patiënt relatie, bij SOLK patiënten van cruciaal belang, verbetert.
    • Vraag ook of de patiënt denkt aan een bovennatuurlijke of spitituele oorzaak voor de klachten en of er nog andere behandelaars zijn, zoals traditionele genezers (zoals fqih, hoca, imam, bonoeman en lukuman).
  • Evaluatie en begeleiding
    • Het is van belang om tot overeenstemming te komen over de aanpak van de klachten. Daarbij hoeft niet perse overeenstemming te bestaan over de oorzaak van de klachten.
    • Gebruik bij het geven van uitleg over SOLK zo mogelijk de woorden die de patiënt zelf gebruikte bij de klachtexploratie.
    • De meeste migranten kennen het begrip ‘stress’, of gebruiken alternatieven als ‘teveel denken’ en ‘druk in het hoofd’.
    • Voorbeelden kunnen zaken verduidelijken, zoals het langdurig en hard aanspannen van gebalde vuisten als uitleg dat ‘spanning’ daadwerkelijk tot pijn leidt.
    • Kennis van de werking van het menselijk lichaam is bij mensen met weinig schoolopleiding vaak afwezig, eenvoudige plaatjes om dit uit te leggen helpen om inzicht te krijgen (zie paragraaf voorlichting).
    • Het kan voor patiënten een opluchting zijn dat er ook een fysiologische verklaring is voor hun klachten. Probeer in begrijpelijke taal iets daarvan uit te leggen, zoals bijvoorbeeld het gegeven dat aanhoudende stress kan leiden tot hormonale veranderingen met allerlei lichamelijke klachten als gevolg.
  • Samenwerken en verwijzen
    • Samenwerking binnen de eerste lijn, zoals o.a. met de praktijkondersteuner GGZ en psychosomatische fysiotherapeut, vraagt om duidelijke afspraken zodat hulpverleners dezelfde taal spreken.
    • De combinatie van bewegen, ontspanning en psycho-educatie is een bewezen effectieve aanpak. In groepsverband kan tevens aandacht besteed worden aan emancipatie en empowerment.
    • In veel wijken zijn programma’s waarin psycho-educatie en beweging worden gecombineerd; een goed voorbeeld is het migrantenprotocol voor allochtone vrouwen met chronische pijnklachten.

Verwijs opties

Trainingen voor zorgverleners

  • Pharos biedt trainingen aan op gebied van o. GGZ en migranten en communicatie met laaggeletterden.
  • Door NHG wordt i.s.m. Pharos een StiP training “SOLK en migranten” aangeboden.
  • Nascholings organisaties voor huisartsen of voor POH.

Achtergrond literatuur en verder lezen

  • Olde Hartman TC, Blankenstein AH, Molenaar AO, Bentz van den Berg D., Horst van der HE, Arnold IA, Burgers JS, Wiersma Tj, Woutersen-Koch H.
    NHG-Standaard Somatisch Onvoldoende verklaarde Lichamelijke Klachten (SOLK). Huisarts Wet 2013;56(5):222-30.
  • Suurmond J, Seeleman C, Stronks K, Essink-Bot ML. Een arts van de wereld, etnische diversiteit in de medische praktijk. Tweede herziene druk, BSL 2012
  • Rijpkema M. Onzichtbare pijn bij migranten: hoe kan de huisarts helpen. Master thesis Universiteit Twente, October 2013.
  • Olde Hartman TC, Blankenstein AH, Lucassen P. Onverklaarde lichamelijke klachten. Huisarts Wet 2012;55(7):301-5
  • Cultuur en psychiatrische diagnostiek: stemmingsstoornissen bij allochtonen. Borra R. Bijblijven Stemmingsstoornissen, 2003/19/9
  • Harmsen H, Bruijnzeels M. Etnisch cultureel verschillende mensen op het spreekuur: maakt het wat uit? H&W 2005;48:166-70
  • Vloeberghs E, Bloemen E. Uit lijfsbehoud: Lichaamsgericht werken met vluchtelingen in de GGZ. Utrecht: Pharos, 2005
  • solk.nl is een informatieve website over SOLK bedoeld voor diverse categorieen hulpverleners en medische specialisten

Literatuur referenties

  • Rohlof HG, Knipscheer J, Kleber R. Somatization in refugees: a review. Soc Psychiatry Psychiatr epidemiol (2014) 49:1793-1804 DOI 10.1007/s0027-014-0877-1
  • Feldmann T. Vluchtelingen en huisartsen over lichamelijk onverklaarde klachten. Huisarts Wet 2007;50:381-4
  • Hemke F, Muijsenbergh M van den. Huisartsenzorg voor migranten. Knelpunten & mogelijke oplossingen. Utrecht, Pharos, 2010
  • Ravensberg CD van, Barendse Th. Een gezondere leefstijl voor vrouwelijke migranten met chronische pijnklachten. Huisarts Wet 2008 (51); 1:45-50

SOLK, psychosomatiek, psychosociale achtergrond, somatisatie, somatiseren, chronische stress