1.  De meest relevante punten

  • Geen ijzersuppletie voorschrijven bij anemie bij migranten zonder analyse voor Hb-pathie.
  • Denk ook aan Hb-pathie bij patiënten met voorouders met een migrantenachtergrond.
  • Homozygote vorm sikkelcelziekte (HbSS) en beta thalassemie major zijn ernstige ziektebeelden.
  • Belangrijk: vaststellen, adequaat behandelen en voorkomen provocerende factoren voor sikkelcelcrise: koorts, infectie, dehydratie, pijn, koude, stress, hoogte.
  • Sikkelcelziekte beschermt tegen ernstige gevolgen van malaria tropica, maar malaria profylaxe blijft geboden.
Hemoglobinopathieën komen voor bij:

  • Migranten of mensen met voorouders uit Afrika, Suriname of Caribisch gebied: prevalentie dragerschap 10-24%.
  • Migranten of mensen met voorouders uit China/Oost-Aziatische landen: prevalentie dragerschap 3-26%.
  • Migranten of mensen met voorouders uit Middellandse Zee gebied, Turkije, Marokko: prevalentie dragerschap 0,5-8%.
  • In Nederland neonatale screening (hielprik) sinds 2007:
    • per jaar 40-60 kinderen met sikkelcelziekte (HbSS), 5-10 kinderen met bèta-thalassemie major en 20-40 kinderen met alpha-thalassemie
    • per jaar 800 dragers van sikkelcelziekte gevonden

Geografische distributie:

  • Alfa-thalassemie: vooral in Zuid-Oost-Azië en China.
  • Bèta-thalassemie major: rond Middellandse Zee (vooral Italië, Griekenland en Turkije), Midden-Oosten, Zuid-Oost-Azië en enkele gebieden in Afrika.
  • Sikkelcelziekte: Afrika, Caribisch gebied, Mediterrane gebied, Midden-Oosten en Azië.
  • Sikkelcelziekte: structuurdefect globineketens, autosomaal recessief.
  • Thalassemieën: expressiedefect globineketens, autosomaal recessief.
  • Er zijn dragers (heterozygoot) en patiënten (homozygoot). Twee dragers vormen samen een risico paar dat per zwangerschap 25% kans heeft op een kind met een ernstige afwijking.
  • Er komen veel combinaties voor van alfa/bèta-thalassemie en sikkelcelziekte, bijvoorbeeld circa 30% van de mensen met sikkelcel-hemoglobine heeft ook een alpha-thalassemie.
  • Alfa-thalassemie:
    • Over het algemeen milde asymptomatische microcytaire anemie.
    • Als alle 4 alpha-globine genen zijn uitgeschakeld: ernstig ziektebeeld met hydrops foetalis en overlijden voor of rondom geboorte.
  • Bèta-thalassemie:
    Bèta-thalassemie minor (dragerschap):

    • Lichte microcytaire anemie.
      Bèta-thalassemie intermedia = tussenvorm:
    • Zeer wisselend beloop, waarbij kliniek afhankelijk van de nog aanwezige hoeveelheid bèta-globine lijkt op presentatie van minor of major variant.
      Bèta-thalassemie major (homozygoot):
    • Progressieve, zeer ernstige anemie.
    • Bleek-geel zien, kortademigheid, slechte groei; op den duur botvervormingen (‘chipmunk face’) en hepatosplenomegalie ten gevolge van extramedullaire hematopoiese.
    • Bloedtransfusie afhankelijk.
    • IJzerstapeling door vele transfusies.
  • Sikkelcel-bèta-thalassemie
    • Een combinatie van bèta-thalassemie en sikkelcelziekte.
    • Milder dan sikkelcelziekte maar bloedtransfusies wel vaak nodig.
  • Sikkelcelziekte:
    • Sikkelcel dragerschap (HbS) geeft geen ziekteverschijnselen in het dagelijkse leven, maar potentieel wel onder extreme omstandigheden (zoals mariniers-training, verblijf in hooggebergte, etc).
    • Homozygote sikkelcelziekte (HbSS) is een ernstige aandoening, alhoewel mate van ernst kan wisselen.
    • Twee pathofysiologische mechanismen: afsluiten bloedvaten door sikkelcellen (vaso-occlusieve sikkelcelcrise) en kortere levensduur erythrocyt waardoor chronische hemolytische anemie.
    • Daarnaast verhoogde kwetsbaarheid voor infectie in verband met slechte tot afwezige milt-functie.
    • Baby ontwikkelt niet direct symptomen, wordt eerste 4-6 maanden nog beschermd door foetale rode bloedcellen (HbF). Eerste symptomen kunnen pijnlijke en gezwollen handjes en/of voetjes, anemie/icterus, of ernstige infecties zijn.
    • Levensverwachting gemiddeld 40-50 jaar.
    • Acute symptomen: sikkelcelcrise:
      • kan variëren in aard en intensiteit: patiënt weet zelf het beste of er sprake is van een crise
      • uitlokkende factoren zijn infectie, warmte of koude, hypoxie, stress, dehydratie, maar vaak ook spontaan
      • acute heftige pijnaanvallen in bot, spier, buik of penis (priapisme) veroorzaakt door vaso-occlusie
      • ‘acute chest syndrome’ kenmerkt zich door koorts, respiratoire symptomen als dyspnoe of hoesten, thoracale pijn en/of extra zuurstofbehoefte
    • Chronische complicaties:
      • chronische gewrichtspijnen
      • achterblijvende groei
      • verhoogd risico op ernstige infecties
      • botvervormingen ten gevolge van extramedullaire hematopoiese
      • neurologische complicaties (o.a. CVA)
      • nierfalen
      • retinopathie
      • been ulcera
      • galstenen
  • Denk aan Hb-pathie bij migranten met anemie, icterus, acute pijn ledematen, rug of buik of ernstig verlopende pneumonie/ meningitis.
  • Diagnostiek
    • Volledig bloedbeeld, erythrocyten indices, reticulocyten (microcytair bloedbeeld, anemie).
    • HPLC (High Performance Liquid Chromatography) voor sikkelcelziekte en beta thalassemie major, DNA diagnostiek voor alpha thalassemie.
  • Beleid bij patiënten zonder klachten
    Naar aanleiding van hielprik:

    • bij melding van vermoeden sikkelcelziekte of bèta-thalassemie major:
      • informeer ouders:
        1. uitslag moet nog bevestigd worden
        2. als uitslag juist, symptomen niet voor leeftijd van 4 maanden
        3. voorzorgmaatregelen zijn nodig om ziekteverschijnselen op termijn te voorkomen/ beperken
      • verwijs baby naar specialist academisch ziekenhuis
      • verwijs ouders naar Kl. Genetisch centrum
    • bij melding van dragerschap:
      • informeer ouders:
        1. dragerschap is geen ziekte
        2. belangrijk om te weten of beide ouders drager zijn
        3. indien beide ouders drager: vlokkentest bij evt. toekomstige zwangerschap mogelijk bij 10e zwangerschapsweek
      • verwijs beide ouders voor HPLC test
      • indien één ouder drager, geen risico; beide drager à Genetisch centrum
    • verwijzing zwangeren met migrantenachtergrond zo vroeg mogelijk in zwangerschap voor labscreening
      Indien drager: screening partner; indien partner positief is prenatale diagnostiek mogelijk rond 10e week zwangerschap.
  • Beleid bij patiënten met klachten:
    Afhankelijk van leeftijd, ernst en symptomen en complicaties; verwijzen naar/in overleg met hematoloog:

    • ernstige thalassemie:
      • erythrocyten transfusies
      • therapeutische interventies om ijzerstapeling zoveel mogelijk te voorkomen
      • stamcel transplantatie voorlopig enige curatieve therapie
    • sikkelcelziekte
      • penicillineprofylaxe tot de leeftijd van 12 jaar, of langer indien meningitis/sepsis doorgemaakt
      • foliumzuur suppletie
      • extra vaccinaties
      • eventueel hydroxycarbamide bij frequente crises
      • erythrocyten transfusies
      • tijdens crises: vocht en analgetica
  • Overweeg het bespreken van dragerschapstest bij zwangerschapswens, zie www.ikbendrager.nl.

anemie, anaemie, hb-pathie, hemoglobinopathie, sikkelcel, sikkelcelziekte, thalassemie, sikkelcelcrise, crise