1.    De meest relevante punten

  • Strongyloides stercoralis is een nematode (rondworm). De volwassen worm is ca 3 mm lang, de larven ongeveer 0,3 mm.
  • Een strongyloides infectie blijft levenslang aanwezig!
  • Vaak asymptomatisch of aspecifieke klachten: perianale jeuk(!), buikpijn, diarree, hoesten of astma achtige symptomen; larva currens: zich snel verplaatsende, urticariële, jeukende huidstrepen.
  • Bij gebruik van immunosuppressiva vaak dodelijke hyperinfectieà sluit bij migranten deze infectie uit alvorens te starten met corticosteroïden of andere immunosuppressiva.
  • Eosinofilie bij migranten of reizigers naar de tropen moet aanleiding geven tot verder onderzoek naar worminfecties, waaronder strongyloides.
  • Migranten uit endemische gebieden zijn vaak geïnfecteerd met meerdere parasieten. Dit kan consequenties hebben voor de behandeling.
  • Wereldwijd 30 miljoen mensen geïnfecteerd, infectie met name in tropen en subtropen, in gebieden met gebrekkige sanitaire voorzieningen.
  • Zeer frequent (10% prevalentie) in Zuidoost-Azië (o.a. Indonesië, Cambodja, Laos, Thailand en Birma), komt ook veel voor in Zuid- en Midden-Amerika (o.a. Suriname) en sub- Sahara Afrika.
  • Wordt in Nederland regelmatig gezien als importinfectie.
  • Infectie met Strongyloides stercoralis via contact met besmette grond.
  • Infectieuze larven dringen via de huid binnen (ground itch).

Via de bloedbaan komen de larven in de longen terecht, alwaar ze worden opgehoest en door inslikken in de darm terecht komen. In de dunne darm groeien de larven uit tot volwassen wormen, die eieren produceren waaruit zich larven ontwikkelen. De larven verlaten de darm met de feces en kunnen zo via de grond anderen infecteren.

  • Een deel van de larven blijft in de gastheer, komt via de wand van het colon of de perianale huid opnieuw binnen en veroorzaakt een nieuwe infectieuze cirkel. Deze endogene auto-infectie leidt tot levenslange infectie met strongyloides.
  • Asymptomatische infecties komen veel voor.
  • Als er klachten zijn, zijn deze veelal aspecifiek: darmongemak of diarree, hoest en allergische huidreacties.
  • Bij migranten met aspecifieke klachten en eosinofilie moet een chronische worminfectie, waaronder strongyloides, uitgesloten worden. Onderzoek feces (larven) of darminhoud uit het eerste deel van de dunne darm (wormen).
  • Soms astma-achtig beeld.
  • Huidsymptomen:
    • ground itch (meestal niet opgemerkt)
    • perianale jeuk
  • larva currens: zich snel verplaatsende, urticariële, jeukende huidstrepen
  • De wormlarve verplaatst zich zeer snel (enkele cm/uur) i.t.t. larva cutanea migrans of creeping eruption (10 mm/dag))

Complicaties:

  • Hyperinfectie bij immunosuppressie, zoals gebruik van corticosteroïden. Hierbij bevinden zich grote hoeveelheden larven in alle organen. Hyperinfectie is zeer moeilijk te behandelen en wordt vaak gecompliceerd door Gram negatieve sepsis. Hyperinfectie is frequent dodelijk.

Gezien de ernst van deze iatrogene complicatie is het raadzaam om bij mensen die afkomstig zijn uit een endemisch gebied onderzoek te doen naar strongyloidiasis alvorens immunosuppressieve therapie te starten

NB Larva cutanea migrans of creeping eruption wordt veroorzaakt door dierlijke strongyloides en ancylostoma soorten: www.huidziekten.nl/LarvaCutaneaMigrans of www.huidarts.com/1031408816  ® heel illustratief!

De humane strongyloides zoals hierboven beschreven en humane ancylostoma soorten geven dit klinisch beeld niet!

  • Anamnese: vraag naar:
    • land van herkomst, reisanamnese
    • larva currens
    • gebruik van corticosteroïden of andere immunosuppressiva
    • perianale jeuk of aspecifieke symptomen als buikpijn, diarree en hoest
  • LO
    • als er geen larva currens is, is lichamelijk onderzoek niet informatief
  • Aanvullend onderzoek
    1. Eosinofilie: aspecifiek, maar de bevinding eosinofilie bij migranten moet aanleiding geven tot nadere diagnostiek van worminfecties, waaronder strongyloides. Ook als de migrant al lang geleden het endemisch gebied heeft verlaten. Eosinofilie kan in het chronische stadium ontbreken.
    2. Aantonen van larven in de stoelgang (ongefixeerd):
      • hiervoor zijn speciale concentratietechnieken nodig. Het is daarom nodig om bij aanvraag verdenking op strongyloides te vermelden!
      • gezien de lage sensitiviteit worden bij voorkeur minimaal 3 monsters onderzocht
      • let op: alle monsters moeten ongefixeerd zijn, de TFT is hiervoor dus niet geschikt
      • het verdient aanbeveling om aanvullend ook serologie aan te vragen
    3. Serologie: Test verschilt per laboratorium. In het algemeen zijn de serologische tests gevoeliger voor chronische infectie (migranten) dan voor recente infectie (reizigers).

 Wanneer serologie aanvragen?

      • bij klinische verdenking op strongyloides, naast feces onderzoek
      • als screeningsonderzoek voor aanvang van behandeling met corticoïden
      • follow-up: na geslaagde therapie treedt binnen enkele maanden een daling op van het aantal specifieke antilichamen.
  • Niet-medicamenteus advies
    • Preventie: dragen van schoenen, en het niet op blote voeten lopen in gebieden waar Strongyloides voorkomt.
  • Medicatie
    • ivermectine 200 µg /kg/dag 1 malig; dosis eventueel 1x herhalen
    • let op: bij patiënten met gelijktijdige infectie met loa loa (West-Afrika) is er kans op encefalitis! (zie onderwerp Filariasis)
    • ivermectine is niet werkzaam tegen mijnwormen, een frequent voorkomende co-infectie
  • Verwijzen

Bij verdenking op of bewezen co-infectie met andere parasieten (zie onderwerp Filariasis voor loa loa en andere) dient men te overleggen, dan wel te verwijzen naar een gespecialiseerde internist-infectioloog voor behandeling.

  • Controle
    • controle eosinofilie na 3 maanden, eosinofilie verdwijnt binnen 3 tot 6 maanden na succesvolle behandeling
    • serologische titers nemen af met > 40% binnen 6 maanden na succesvolle behandeling
  • Illustrated Lecture Notes on Tropical Medicine. itg.author-e.eu/Generated/pubx/173/helminthiasis/intestinal_nematodes.htm
  • http://www.cdc.gov/parasites/strongyloides/index.html
  • www.huidziekten.nl
  • Ericsson CD, Steffen R. Diagnosis of Strongyloides stercoralis Infection. Clinical Infectious Diseases, volume 33(7) p 1040-1047
  • Nederlandse vereniging voor parasitologie: www.parasitologie.nl
  • Diverse artikelen uit Nederlands Tijdschrift voor de Geneeskunde:
  • Ned Tijdschr Geneeskd. 2002;146:477-81: Recidiverende, jeukende en zich verplaatsende huidafwijkingen bij (voormalige) tropenreizigers: strongyloidiasis (W.A. Buikhuisen, J.C.F.M. Wetsteyn, T. van Gool en P.A. Kager)
  • Ned Tijdschr Geneeskd. 1993;137:2233-5 Een verraderlijke worm: Strongyloides stercoralis (G.P. Verburg)
  • Ned Tijdschr Geneeskd. 1993;137:2249-50 Strongyloides stercoralis, een verraderlijk buitenbeentje (P.A. Kager)

strongyloides stercoralis, strongyloides, strongyloidiasis, larva currens, eosinofilie, larva cutanea migrans, loa loa, peri anale jeuk, peri-anale jeuk, huidafwijkingen, hoest