1   De meest relevante punten

  • Denk aan filariasis bij: eosinofilie, lymfoedeem, hydrokele, jeuk, urticaria, visusproblemen.
  •  Filaria infecties komen enkel voor in de (sub)tropen.
  • Personen met herhaalde expositie in endemische gebieden lopen de meeste risico’s.
  • Gelijktijdige infecties met verschillende soorten filaria komen voor.
  • Onchocerciasis leidt tot blindheid wanneer niet tijdig ontdekt.
  • Filariën zijn draadwormen (nematoden), die een bloed- of weefsel infectie veroorzaken.
  • De volwassen worm (macrofilair) leeft in lymfe van mensen. De wormen produceren enorme hoeveelheden larven: microfilairen, welke in weefsel of bloed migreren.
  • Deze microfilairen spelen een rol in de transmissie.
  • Pathologie kan veroorzaakt worden door (levende of dode) macro- en/of microfilairen.
  • De infectie wordt overgedragen van mens op mens via een vector: muggen of steekvliegen

Er zijn acht filariasoorten die een infectie bij de mens kunnen veroorzaken. De verschillende filaria infecties hebben elk hun eigen klinisch beeld, maar gaan allen gepaard met hoge eosinofilie. Voor de Nederlandse situatie zijn met name van belang: Lymfatische filariasis (A), Onchocercosiasis (B) en LoaLoa (C).

  • Diagnostiek
  1. Hematologie: eosinofilie.
    DD: Uitgesproken eosinofilie bij terugkeer uit de tropen: schistosomiasis (Katayama syndroom), filaria, mijnwormen (ankylostoma en necator), strongyloidiasis, ascaris (syndroom van Loeffler), toxocariasis, tropische eosinofilie, trichinose, clonorchiasis, fascioliasis (zie onderwerp eosinofilie).
  2. Serologie: alleen in gespecialiseerde laboratoria. Serologie kan niet altijd onderscheid maken tussen verschillende filariasoorten. Er zijn en worden steeds meerdere testen (onder andere antigeentesten) ontwikkeld.
  3. Microscopie van perifeer bloed gedurende specifieke uren op de dag (en in het geval van onchocerciasis van een huidbiopt op specifieke locaties).
  • Beleid: Verwijzen
    Patiënten met (verdenking op) filariasis moeten doorverwezen worden naar een gespecialiseerde internist-infectioloog of dermatoloog voor diagnostiek en behandeling. Deels wegens de gecompliceerde diagnostiek maar ook voor de gespecialiseerde behandeling (welke sterk aan veranderingen onderhevig is) met hoog risico op complicaties.

Lymfatische filariasis (A)

1.  De meest relevante punten

  • Recidiverende koorts en lymfadenopathie, asymmetrisch lymfoedeem, elefantiasis en hydrocele.
  • Tropische eosinofilie (occulte filariose).
  • Elefantiasis en hydrocele leiden vaak tot sociale uitsluiting en gaan gepaard met gevoelens van schaamte en angst.
  • Overweeg de diagnose bij migranten met lymfadenopathie uit endemisch gebied. Overweeg diagnose tropisch eosinofilie syndroom bij migranten uit endemisch gebied met astma-achtige klachten en hoge eosinofilie.
  • Lymfatische filariasis wordt veroorzaakt door de draadwormen:
  • Wucheria bancrofti (90%)
  • Brugia malayi en Brugia timori (10%)
  • Transmissie: diverse muggensoorten.

Pathogenese: de volwassen worm leeft in het lymfevatenstelsel van de mens en lokt een  immunologische reactie (ontsteking) uit bij de mens.

Klinische verschijnselen:

  • De aanvankelijk acute symptomen worden veroorzaakt door episodische adenolymfangitis (incl. koorts, koude rillingen en ernstige algehele malaise – de lymfeknopen zijn pijnlijk en vergroot – het aangedane ledemaat is gezwollen en warm. Bij mannen zie je ook vaak funiculitis, epididymis en epididymo-orchitis.
  • De latere chronische symptomen worden veroorzaakt door lymfoedeem met als gevolg gezwollen ledematen – vnl onderste maar ook bovenste – borsten en genitalia. Bij mannen zie je vaak hydrocèle en chronische epididimyo-orchitis; in begin nog reversibel maar uiteindelijk niet meer.
  • Verder zie je o.a. door chronisch lymfeoedeem de huidafwijkingen ontstaan – dikke huid met plooien = elefantiasis.
  • Filaria koorts: onregelmatig optredende koorts zonder uitwendige tekenen van lymfklierontsteking. Deze filariakoorts kan gedurende maanden of jaren na het verlaten van de endemische streek nog onregelmatig terugkeren.
  • Tropisch eosinofilie syndroom (occulte filariose): hoest, dyspnoe, wheezing; ontbreken van typische filaria symptomen; uitgesproken eosinofilie.
  • Anamnese: vraag naar:
    • land van herkomst, reisanamnese
    • pijnlijke, gezwollen lymfeklieren
    • recidiverende koortsaanvallen (al of niet met lymfadenopathie)
    • oedeem van ledematen of in de genitaal streek
    • recidiverende erysipelas (late complicatie bij chronische klachten)
    • let op: de aandoening leidt vaak tot sociale uitsluiting en gaat gepaard met gevoelens van schaamte en angst
  • LO
    • algemeen: koorts?
    • lymfadenopathie?
    • lymfoedeem: non-pitting, asymmetrisch, van ledematen of genitaalstreek
    • erysipelas?
    • elefantiasis (geïndureerd lymfoedeem) van ledematen
    • hydroceleAanvullend onderzoek
    • hematologie: eosinofilie
    • serologie: alleen in gespecialiseerde laboratoria
    • eventueel uitstrijk van perifeer bloed voor microscopisch onderzoek naar microfilariaeNiet-medicamenteus advies
      Voorkomen van bacteriële infecties door huidhygiëne, beweging en lymfoedeem therapie.
  • Verwijzen
    Patiënten met (verdenking op) lymfatische filariose moeten doorverwezen worden naar een gespecialiseerde internist-infectioloog of dermatoloog voor diagnostiek en behandeling.

Behandeling van lymfatische fylariasis is over het algemeen met di-ethylcarbamazine (DEC), periodisch of levenslang. Doxycycline helpt met het bestrijden van de endosymbiotische bacterie wolbachia. Meest belangrijk is echter de preventie van wonden bij chronisch lymfoedeem.

Onchocerciasis of rivierblindheid (B)

1.  De meest relevante punten

  • Geeft jeuk, dermatitis, subcutane noduli en blindheid.
  • Jeuk als solitair symptoom bij migranten uit endemische gebieden moet altijd doen denken aan onchocercose!
  • Symptomen bij migranten zijn niet altijd vanaf het begin aanwezig, maar kunnen weken tot maanden of jaren na immigratie nog optreden. Vaak herkennen patiënten de klachten van familieleden en willen ze de blindheid voorkomen.
  • Etiologie: onchocerca volvulus.
  • Transmissie: simulium mugjes (black flies).

De ernst van de symptomen hangt af van de duur en frequentie van blootstelling aan infectie. Reizigers die onchocerciasis oplopen zullen zich vooral presenteren met jeuk en eventueel dermatitis. Rivierblindheid treedt pas op na jarenlange zware infectie en kan men dus zien bij migranten uit het endemisch gebied.

  • Huidletsels
    Erg jeukende uitslag (acute papulaire dermatitis) over het hele lichaam maar vnl billen en onderste extremiteiten (door migrerende microfilariae); de huid wordt op den duur atrofisch met krabsporen. Uiteindelijke chronische huidafwijkingen zijn depigmentatie op de schenen (leopard skin) of lychenificatie (lizard skin).
  • Oogletsels
    De oog-symptomen in begin zijn vaak jeukende, rode en tranende ogen met uiteindelijk visusstoornissen. Meest voorkomend zijn de cornea afwijkingen en scleroserende keratopathie; de patiënt gaat minder scherp zien met een kleiner blikveld; Overige ooglesies zijn cornea laesies, keratitis – iridocyclitis en chorioretinopathie (rivierblindheid).
  • De triade wordt compleet met pijnloze subcutane zwellingen (volwassen worm) – vnl op benige uitsteeksel bv ribben, bekkenkam, schedel en femorale trochanter – stevig, glad en pijnloos, enkele mm tot 1 – 3 cm (mobiel of vastzittend aan onderliggend weefsel, enkel of geklusterd).
  • Anamnese: vraag naar:
    • land van herkomst, reisanamnese
    • symptomen: jeuk, visusstoornissen
    • Let op: de jeuk kan zodanig ernstig zijn voornamelijk in de nacht dat patiënten meestal slaapproblemen ervaren
  • LO
    • soms geen huidafwijkingen ondanks de jeuk
    • papulaire dermatitis
    • hyperpigmentatie, lichenificatie, huidatrofie en vlekkige depigmentatie
    • subcutane noduli (stevig, glad en pijnloos variërend van enkele mm tot 3 cm, mobiel of vastzittend aan onderliggend weefsel en voornamelijk ter hoogte van de benige uitsteeksels)
    • oogletsels: aanvankelijk symptomen van conjunctivitis, gevolgd door cornealaesies leidend tot keratitis, troebele cornea en pannusvorming
  • Aanvullend onderzoek
    • bloedbeeld: eosinofilie
    • serologie: alleen in gespecialiseerde laboratoria
    • eventueel huidbiopt voor microscopisch onderzoek naar microfilariae
  • Verwijzen
    Patiënten met (verdenking op) onchocerciasis moeten doorverwezen worden naar een gespecialiseerde internist-infectioloog of dermatoloog voor diagnostiek en behandeling.

Behandeling voor Onchocerciasis is meestal ivermectine maar indien er ook een Loa loa infectie (en hoge bloedwaarde van microfilariae) speelt kan dit leiden tot een fatale encephalopatische reactie. Daarnaast is docycycline geadviseerd om de volwassen worm te steriliseren en de endosymbiotische bacterie te bestrijden. Dit laatste kan een 60% reductie van volwassen wormen geven. DEC is gecontraïndiceerd wegens ernstige ooglesie complicaties.

Loiasis of oogworm (C)

1.  De meest relevante punten

  • Snelle, subcutaan of conjunctivaal migrerende wormen die algemene allergische reacties geven (jeuk, urticaria, zwellingen).
  • Symptomen kunnen aanhouden tot jaren na vertrek uit endemisch gebied.
  • Heropleving is mogelijk tot jaren na behandeling.
  • etiologie: loa loa parasiet
  • transmissie: via chrysops vlieg (rode vliegen)

Snelle, subcutaan of conjunctivaal migrerende wormen (oogworm) met algemeen allergische reacties (jeuk, urticaria, zwellingen). De worm migreert door bulbaire en palpebraire conjunctiva met hevige jeuk en pijn aan de ogen en fotofobie en ooglidoedeem.

 

  1. Migratie van volwassen wormen:
  • Onder de huid → jeukende, snel bewegende streep.
    DD: Larva migrans cutanea (ankylostoma): deze laatste beweegt traag en geeft intense jeuk.
  • Onder conjunctivae → oogworm. De worm wordt hier zichtbaar! Kan gepaard gaan met conjunctivitis met fotofobia en zwelling van de oogleden.
  1. Algemene allergische verschijnselen:
  • Calabar zwellingen: voorbijgaande lokale oedemen, meestal t.h.v. extremiteiten of gelaat. Een dergelijke zwelling begint met lokale pijn en jeuk, die overgaat in een niet-rode, vaste zwelling, die doorgaans enkele dagen tot weken persisteert.
  • Urticaria, roodheid en jeuk.
  1. Soms: moeheid, koorts, gewrichtspijn.
  2. Complicaties:
  • Renale complicaties: hematurie en proteïnurie; soms: nierinsufficiëntie.
  • Encefalitis: vooral bij behandeling met ivermectine voor een co-infectie met onchocercose.
  • Loiasis veroorzaakt GEEN blindheid (i.t.t. onchocerciasis).
  • Anamnese: vraag naar:
    • land van herkomst, reisanamnese
    • symptomen: snel migrerende subcutane wormen, oogworm, calabar zwellingen, jeuk, urticaria
    • Let op: de zwellingen kunnen zodanig snel optreden en variëren dat de patiënt zich niet altijd presenteert met duidelijke symptomen zichtbaar bij lichamelijk onderzoek. Laagdrempelig testen van eosinofilie bij het vermoeden van Loiasis is hier geïndiceerd.
  • LO
    • soms is oogworm zichtbaar
    • urticaria, calabar zwellingen, krabletsels
  • Aanvullend onderzoek
    • bloedbeeld: hoge eosinofilie
    • serologie: in gespecialiseerde laboratoria
    • eventueel uitstrijk van perifeer bloed voor microscopisch onderzoek naar microfilariae
  • Verwijzen
    Patiënten met (verdenking op) loiasis moeten doorverwezen worden naar een gespecialiseerde internist-infectioloog of dermatoloog voor diagnostiek en behandeling.

Behandeling van Loiasis is meestal DEC behoudens als er hoge bloedwaarden van microfiliare of co-infectie met Onchocerciasis spelen (zie boven). Dan heeft ivermectine weer de voorkeur. In dit geval geen indicatie voor docycycline maar albendazol, kan wel embryostatisch werken.

Travelclinic Havenziekenhuis,
Haringvliet 72, 3011 TG Rotterdam
Tel: 0900-5034090
jeuk, hydrocele, filaria, filariasis, filariose, eosinofilie, loa loa, loiasis, oogworm, onchocerciasis, onchocercose, tropische eosinofilie, lymfatische filariasis, rivierblindheid, lymfadenopathie