1. De meest relevante punten

  • De meeste reizigers met koorts hebben geen tropenziekte, maar het is wel belangrijk om hieraan te denken.
  • Meeste ziekten openbaren zich na 2 dagen tot 3 weken; langere incubatietijd is mogelijk bij: antrax, buiktyphus, hepatitis, HIV, TBC, malaria, Q-koorts, tekenencephalitis, schistosomiasis en andere parasieten (zie tabel 1).
  • Koorts bij een reiziger die in een malariagebied geweest is, is malaria tot het tegendeel bewezen is.
    Maar: koorts binnen een week na aankomst in een malariagebied is geen malaria.
  • Koorts na een bezoek aan de tropen vergt een systemische aanpak.
  • Koorts na een reis is vaak een kosmopolitische infectie, zoals luchtweginfecties, acute infectieuze diarree, mononucleosis infectiosa of urogenitale infecties.
  • In minder dan de helft van de gevallen wordt een exotische verwekker gevonden.
  • Meest voorkomende oorzaken bij reizigers:
    • uit tropisch Afrika: malaria tropica, rickettsiosen, bacteriële enteritis, acute schistosomiasis en, vooral bij migranten, HIV-geassocieerde infecties (incl. seroconversie)
    • uit Zuidoost-Azië: dengue, chikungunya, bacteriële enteritis, buiktyphus en malaria tertiana (Plasmodium vivax-infectie)
    • uit Midden en Zuid-Amerika: dengue, malaria (tropica en tertiana) en buiktyfus.

Tabel 1: Incubatietijd en verspreiding

Ziekte Gebruikelijke incubatietijd in dagen (spreiding) Uitzonderlijke gevallen Afrika Azië Amerika Europa
Acute (Oost-Afrikaanse) slaapziekte 5 – 15

Antrax 2 – 6 (1 – 56)

Bacteriële dysenterie ½ – 7

CCHF (Krim-Congo Hemorragische koorts) 4 (1 – 13)

Chikungunya 3 – 11

(●)

Dengue 5 – 7 (2 – 15)

(●)

Gele koorts 3 – 6

Japanse encefalitis 5 – 20

Legionellose (veteranenziekte) 5 – 6 (2 – 19)

Meningokokkose 3 – 4 (2 – 10)

Pest 2 – 8

Relapsing fever (febris recurrens) 7

Rickettsiose (African tick bite fever, Mediterranean spotted fever, vlektyphus, Rocky Mountain spotted fever, Scrub typhus) 4 – 10 21 dg

Rift Valley fever 3 – 12

Virale hemorragische koorts: arenavirussen (lassakoorts e.a.) 9 (2 – 21)

Virale hemorragische koorts: filovirussen (Ebolavirus, Marburgvirus) 7 (2 – 21)

West Nijlkoorts 2 – 6 (2 – 14)

Acute schistosomiasis 14 – 56

(●)

(●)

Babesiose 7 – 42

Buiktyphus, paratyphus 7 – 14 (3 – 60)

Hantavirus 14 – 21 2 dg – 2 jaar

(●)

HIV-infectie, acuut retroviraal syndroom 14 – 28

Leptospirose 7 – 12 (2 – 30)

Malaria, P. falciparum 7 – 14 (7 – 60) 12 – 18 mnd

Malaria, P. knowlesi 9 – 12?

Malaria, P. malariae 7 – 30 (21 –210) > 50 jaar

(●)

(●)

(●)

Malaria, P. ovale 8 – 14 (14 –365) 52 mnd

Malaria, P. vivax 14 (10 – 365) 60 mnd

Mazelen 10 (7 – 14)

Q-koorts 14 – 24 (2 – 48)

Tekenencefalitis (FSME, RSSE, CEE, e.a.) 7 – 14 (2 – 28)

Trichinellose 10 – 14 (1 – 45)

Viscerale larva migrans (toxocariasis) enkele weken uren – jaren

Amoebiasis 28 – 42 jaren

(●)

Brucellose 30 – 60 14 dg – 7 mnd

(●)

Chronische (West-Afrikaanse) slaapziekte maanden jaren

Filariasis 1 – 12 maanden

Hepatitis A 28 (14 – 49)

Hepatitis B 60 – 90 1 – 6 mnd

Hepatitis E 40 (14 – 70)

Tuberculose ≥ 56 levenslang

Viscerale leishmaniasis 60 – 180 10 dg – jaren

(●)

  • De differentiaaldiagnose wordt bepaald door bestemming, tijdsverloop en bevindingen bij anamnese en (aanvullend) onderzoek. Zie tabel 1 (hierboven) en 2 (bij beleid hieronder). Een handig hulpmiddel hierbij is de website Fevertravel.ch.
  • Als de patiënt een gebied heeft bezocht waar malaria endemisch is, moet met spoed malariadiagnostiek worden ingezet. Herhaal het onderzoek de volgende dag indien de test negatief is.
  • Malaria tropica (Plasmodium falciparum) uit zich in de regel binnen twee maanden na vertrek uit malariagebied c.q. het beëindigen van de malariaprofylaxe.
  • Malaria door P. vivax en P. ovale kan zich nog maanden tot ongeveer vier jaar na terugkeer openbaren. Indien koorts optreedt binnen een week na aankomst in een malariagebied is het geen malaria.
  • Ziekten als dengue, chikungunya en rickettsiose hebben een korte incubatietijd, meestal enkele dagen tot maximaal 2 weken. Een langere incubatietijd hebben bijvoorbeeld acute schistosomiasis, amoebenabces van de lever en infecties door een mycobacterium.
  • Houd rekening met dubbelinfecties.
  • Anamnese
    Reisanamnese:

    • Waar ben je geweest? Ook tussenstops.
    • Wat heb je gedaan? Verblijfswijze, bijzondere activiteiten, voedingshygiëne, contact met zieken, contact met dieren, insecten- en tekenbeten, contact met zoet oppervlaktewater, nieuwe (onbeschermde) seksuele contacten.
    • Ziek geweest tijdens de reis? Medische behandeling gehad?
    • Wat was de reisduur, wanneer ben je teruggekomen?
    • Malariamiddelen en vaccinaties, antibioticumgebruik.
    • (Tractus)anamnese huidige klachten.
    • Koude rillingen, nachtzweten, gewichtsverlies, hoofdpijn, fotofobie, hoesten, sputum, gelokaliseerde pijn, pijn bij ademen, diarree (vooral met bloed of slijm), mictieklachten.
  • Lichamelijk onderzoek
    • Pols, bloeddruk, temperatuur.
    • Algemeen lichamelijk onderzoek: let vooral op hepatomegalie, splenomegalie, lymfklierzwelling, drukgevoelige lever met percussiepijn.
    • Inspectie huid: let op exantheem, petechiën, purpura, icterus, inoculatiezweer, conjunctivale injectie.
  • Aanvullend onderzoek
    Bij koorts door onbekende oorzaak wordt, naast malariadiagnostiek als initieel onderzoek aanbevolen:

    • Bloedbeeld met differentiatie, leverfunctie en elektrolyten.
    • Spijtserum
    • Urineonderzoek
    • Op indicatie bloedkweek, PCR op verdachte aandoening, X-thorax en echo lever.
    • Sommige laboratoria bieden ook een denguesneltest (Ns1-antigeentest) aan.
    • Laagdrempelig ook een HIV-test verrichten.
  • Conclusie / differentiaal diagnose.
    Differentiaal diagnose wordt bepaald door bestemming, tijdsverloop en bevindingen bij anamnese en (aanvullend) onderzoek (zie tabel 1 en 2). Een handig hulpmiddel hierbij is de website Fevertravel.ch.

Tabel 2: Differentiaal diagnose

Bevinding: Denk aan:

Anamnese

Grotbezoek ebola, marburg, rabiës, histoplasmose
Contact met zoet oppervlaktewater schistosomiasis (Katayamasyndroom), leptospirose
Safari acute slaapziekte (trypanosomiasis), antrax, rickettsiose
HIV-positief amoebiasis, salmonella non-typhi, tuberculose, soa, viscerale leishmaniasis, Blastomycosis dermatitidis, coccidioidomycose, histoplasmose, penicilliose

Lichamelijk onderzoek

Hepatomegalie malaria, virale hepatitis, amoebenabces, buiktyphus, viscerale leishmaniasis, acute schistosomyasis, tuberculose
Splenomegalie EBV, CMV, brucellose, relapsing fever, viscerale leishmaniasis, tuberculose
Lymfadenopathie malaria, EBV, CMV, toxoplasmose, leishmaniasis, rickettsiose, dengue, tuberculose, trypanosomiasis, HIV, syfilis, pest, rubella
Paroxysmale bradycardie buiktyphus, paratyphus
Icterus malaria, virale hepatitis, buiktyphus, acute slaapziekte, gele koorts, leptospirose, relapsing fever
Exantheem rickettsiose, dengue, chikungunya, lyme, mazelen, rubella, buiktyfus, geneesmiddelenkoorts
Hemorragische diathese dengue, gele koorts, andere virale hemorragische koorts, meningokokkensepsis, leptospirose, relapsing fever, malaria
Conjunctivale vaatinjectie leptospirose, rickettsiose, relapsing fever, mazelen, dengue, chikungunya en andere arbovirussen
Inoculatiezweer (tache noir, eschar) rickettsiose, acute slaapziekte

Lab

Eosinofilie schistosomiasis, fascioliasis, toxocariasis, trichinellose, filariasis
Leucocytose amoebenabces, schistosomiasis, leptospirose, relapsing fever
Leukopenie dengue, chikungunya en andere arbovirussen, buiktyphus, viscerale leishmaniasis, brucellose, tuberculose, malaria
  • Beleid

Sluit de 5 levensbedreigende ziekten uit!

Bij de overige aandoeningen is er meer tijd voor diagnostiek en behandeling. Overleg bij onbegrepen klachten altijd met een internist/infectioloog met kennis van tropenziekten.

Diagram 1: Beleid bij koorts na tropenbezoek

  • Fever Travel: Practice Guidelines for Evaluation of Fever in returning Travelers or Migrants
  • RIVM / Onderwerpen / Ziekten & Aandoeningen
  • Esch A van, Mast Q de. Een reiziger met koorts. Huisarts Wet 2013;56(9):476-9.
  • Kortmann W, Wetsteyn JCFM. Koorts na verblijf in de tropen. Tijdschr Geneeskd. 2007;151(12)
  • Gompel AML van, Sonder GJB. Reizen en ziekte, Reeks: Praktische Huisartsgeneeskunde. A. Bohn Stafleu van Loghum 2010; ISBN 9789031372225
  • Freedman DO, Weld LH, Kozarsky PE, Fisk T. Robins R, Sonnenburg F von, Keystone JS, Pandey P, Cetron MS. Spectrum of Disease and Relation to Place of Exposure among Ill Returned Travelers. GeoSentinel Surveillance Network; n engl j med 354;2 www.nejm.org january 12, 2006
  • Johnston V, Stockley JM, Dockrell D, Warrell D, Bailey R, Pasvol G, Klein J, Ustianowski A, Jones M, Beeching NJ, Brown M, Chapman ALN, Sanderson F, Whitty CJM. Fever in returned travellers presenting in the United Kingdom: Recommendations for investigation and initial management. Journal of Infection (2009) 59, 1-18
  • www.thuisarts.nl/reizigersziekten-voorkomen Patiënten informatie over reizigersziekten

koorts, incubatietijd, slaapziekte, antrax, bacteriële dysenterie, CCHF (Krim-Congo Hemorragische koorts), Chikungunya, Dengue, Gele koorts, Japanse encefalitis, legionellose (veteranenziekte), meningokokkose, pest, relapsing fever (febris recurrens), rickettsiose (African tick bite fever, mediterranean spotted fever, vlektyfus, Rocky Mountain spotted fever, scrub typhus)
Rift Valley fever, virale hemorragische koorts: arenavirussen (lassakoorts e.a.) filovirussen (ebolavirus, marburgvirus), West Nijlkoorts, acute schistosomyasis, babesiose, buiktyphus, paratyphus, hantavirus, HIV-infectie, acuut retroviraal syndroom, Leptospirose, Malaria, P. falciparum, Malaria, P. knowlesi, Malaria, P. malariae, Malaria, P. ovale, Malaria, P. vivax, Mazelen, Q-koorts, Tekenencefalitis, FSME, RSSE, CEE, Trichinellose, Viscerale larva migrans, toxocariasis, Amoebiasis, Brucellose, slaapziekte, filariasis, hepatitis A, hepatitis B, hepatitis E, tuberculose, viscerale leishmaniasis, grotbezoek, oppervlaktewater, safari, hepatomegalie, splenomegalie, lymfadenopathie, icterus, exantheem, hemorragische diathese, zweer, eosinofilie, leucocytose, leukopenie

zp8497586rq