1.  De meest relevante zaken

  • Elke koorts binnen 3 maanden na terugkeer uit een malariagebied kan malaria zijn, OOK bij migranten uit endemische gebieden. Het is zeer belangrijk om malaria uit te sluiten.
  • Malaria tropica kan zeer ernstig verlopen: onmiddellijke diagnostiek en behandeling zijn vereist.
  • Migranten uit endemische gebieden hebben slechts partiële immuniteit die snel minder wordt in Nederland.
  • Migranten gebruiken vaak ten onrechte geen malaria profylaxe.
  • Verwijs voor preventie bij reizen naar een malaria-endemisch gebied naar erkende reizigersadvisering.
  • Bij 6GPD-deficiëntie geen primaquine geven in verband met risico op hemolyse.
  • Malaria komt in Nederland uitsluitend als importziekte
  • Jaarlijks ongeveer 150-300 gevallen van malaria in Nederland, waarvan 55-75% malaria tropica.
  • Plasmodium falciparum (malaria tropica) komt overal voor in de tropen: Afrika ten zuiden van de Sahara, tropische gebieden van Zuid-Amerika (Suriname, Amazonegebied) en Zuidoost-Azië: zie kaartjes op: wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/malaria
  • Overige malariavormen komen zowel in de tropen als in de subtropen voor.

Malaria in Zuid- en Midden-Amerika

Malaria in Afrika en Azie

  • Malaria wordt veroorzaakt door de eencellige parasiet Plasmodium:
    • falciparum: malaria tropica.
    • vivax (malaria tertiana), P. ovale (malaria tertiana), P. malariae (malaria quartana), knowlesi (apenmalaria).
  • Overdracht: door steek van de malariamug (Anopheles-muggen)
    • Geen directe mens op mens overdracht.
    • Malaria kan worden overgedragen via bloedtransfusie, partus, hergebruik besmette naalden.

De malaria parasiet vermenigvuldigt zich in de rode bloedcellen. Bij vrijkomen van de parasieten uit de erytrocyten krijgt men een koortsaanval. Bij P. vivax en P. ovale infecties kunnen hypnozoïeten in de lever achterblijven, die zich weken tot maanden na de infectie ontwikkelen en dan opnieuw een ‘uitgestelde’ malaria infectie veroorzaken.

De belangrijkste symptomen van malaria zijn aspecifiek:

  • Koorts, rillingen, hoofdpijn, spierpijn, algemene malaise.
  • Misselijkheid, braken, diarree.
  • Door hemolyse kunnen anemie en splenomegalie ontstaan.

Elke koortsepisode, binnen 3 maanden na aankomst/terugkeer in Nederland uit een risicogebied, kan malaria zijn.

  1. Malaria tropica: infectie veroorzaakt door P. falciparum
    • Incubatietijd: meestal 12-14 dagen, maar kan variëren van 7 dagen tot 6 maanden.
    • Koorts kan piekend zijn of continu.
    • Kan zeer ernstig/fataal verlopen.
    • Adequate profylaxe sluit malaria tropica niet uit; het beloop is meestal wel minder heftig.
    • Bij de heterozygote vorm van sikkelcelziekte (sikkelceltrait) zijn kinderen deels beschermd tegen malaria.
    • Complicaties: anemie, cerebrale malaria (verwardheid, convulsies, coma), icterus, nierfalen, hypoglycemie, miltruptuur, hyperpyrexie, shock, longoedeem.
    • Tijdens zwangerschap kans op veel ernstiger verloop met risico’s voor moeder en kind:
      • Voor moeder meer kans op complicaties.
      • Voor kind risico op vroeggeboorte, dysmaturiteit, hypoxie of IUVD.
  2. Andere vormen van malaria (P. vivax, P. ovale, P. malariae)
    • Verlopen meestal minder ernstig: koorts, algemene malaise, diarree.
    • Incubatietijd: weken tot maanden (soms jaren).
    • Soms tertiane malaria of quartane koorts: koortspieken om de drie of vier dagen.
    • Recidieven mogelijk tot 5 jaar of langer na verlaten endemisch gebied.

D.D.: koorts bij terugkeer uit (sub)tropen: zie onderwerp Koorts.

  • Anamnese:
    • Tijdsspanne tussen optreden verschijnselen en 1e dag in malaria gebied (< 7 dagen: geen malaria).
    • Preventieve maatregelen genomen: profylactische behandeling? Welke? Adequaat genomen? Muggennet? Insecten repellant (deet)?
    • Symptomen: koorts (continue of in pieken, elke 3-4 dagen), hoofdpijn, spierpijn, rillen, algemene malaise, buikpijn, misselijkheid, diarree.
    • Co-morbiditeit (nierfunctiestoornissen, HIV/AIDS?).
    • Zwangerschap.
  • LO
    • Vitale parameters: bloeddruk, pols, ademhalingsfrequentie, bewustzijn.
    • Koorts (kan afwezig zijn).
    • Algemeen: anemie? icterus?
    • Splenomegalie.
  • Aanvullend onderzoek
    Diagnostiek dient met spoed plaats te vinden bij vermoeden van malaria tropica.
    Praktisch gezien betekent dit: telefonische cito aanvraag of – indien patiënt zich op de huisartsenpost aanmeldt – verwijzing naar SEH voor diagnostiek.
    De diagnostiek naar malaria kan in vrijwel alle regionale laboratoria worden verricht.

    1. Dikke druppel: gouden standaard
      Op het aanvraagformulier dient het bezochte gebied te worden vermeld, evenals gebruikte profylaxe of medicatie. Indien het preparaat negatief is en het vermoeden van malaria blijft bestaan, moet het dikke druppelpreparaat 2 maal herhaald worden (elk etmaal). Indien het onderzoek alle keren negatief uitvalt, wordt malaria onwaarschijnlijk geacht. Een dikke druppel toont aan of er een malaria infectie is. De soort Plasmodium kan er niet mee vastgesteld worden.
    2. Bloeduitstrijkje: identificatie van de soort parasiet als dikke druppel positief is. Tevens kan men hiermee de graad van besmetting (parasitemie) vaststellen. De parasitemie is een indicatie van de ernst van de ziekte.
    3. Quantitative buffy coat/ PCR: sensitievere detectiemethodes die in verschillende laboratoria de dikke druppel hebben vervangen.
    4. Sneltesten: vals negatieve uitslagen komen voor, sneltesten mogen dus niet gebruikt worden om malaria uit te sluiten.NB: leucocytose ontbreekt bij malaria infectie, er is wel vaak sprake van een anemie en trombopenie.
  • Niet-medicamenteus advies
    Preventie: verwijs hiervoor naar erkende reizigersadvisering.

    1. Er is nog geen vaccin op de markt.
    2. Bescherming tegen muggenbeten:
      • Huidbedekkende kleding.
      • Gebruik van geïmpregneerd muggennet.
      • Applicatie van insecten repellant (deet).
    3. Chemoprofylaxe:
      • Chemoprofylaxe kan infectie voorkomen en voorkomt een ernstig beloop indien toch infectie optreedt.
      • Er is toenemende resistentie tegen malaria medicijnen.
      • Advies door erkende specialist reizigersgeneeskunde (zie onder reizigersgeneeskunde).
      • Migranten afkomstig uit endemische gebieden denken vaak niet aan profylaxe als zij teruggaan voor familiebezoek. Breng dit dus zelf te sprake!
      • Migranten met 6GPD deficiëntie verdragen geen primaquine.
  • Verwijzen: naar internist-infectioloog:
    • Voor diagnostiek als spoed diagnostiek in eigen beheer niet mogelijk is.
    • Voor behandeling: alle malariavormen.Malaria valt onder de meldingsplichtige ziekten groep C.
  • LCI richtlijn (op rivm.nl)
  • Whitty CJ, Chiodini PL, Lalloo DG. Investigation and treatment of imported malaria in non-endemic countries. Bmj 2013;346:f2900.
Travelclinic Havenziekenhuis,
Haringvliet 72, 3011 TG Rotterdam
Tel: 0900-5034090

malaria, malaria tropica, plasmodium, P. falcipare, P. vivax, P. ovale, P. malariae, koorts, anemie, splenomegalie, diarree