1.  De meest relevante punten

  • Amoebiasis is in Nederland meestal een importziekte vanuit de (sub-)tropen.
  • Amoebiasis uit zich als asymptomatisch dragerschap (90%), dysenterie of een leverabces.
  • Een onbehandeld leverabces leidt tot de dood.
  • Behandeling met corticosteroïden kan leiden tot fulminante dysenterie of een leverabces.
  • Wereldwijd voorkomend, maar endemisch in gebieden met gebrekkige sanitaire voorzieningen en hygiëne.
  • In Nederland: importziekte met enkele tientallen gevallen per jaar.
  • Meestal bij migranten of reizigers uit Afrika en Azië (belangrijkste oorzaak ernstige diarree bij kinderen), minder frequent bij migranten uit Zuid- of Midden-Amerika.
  • Soms: directe overdracht tussen personen binnen gezin.
  • Eencellige parasiet: Entamoeba histolytica.
  • Overdracht is feco-oraal: via besmet water of voedsel, soms direct van persoon tot persoon, soms via anaal seksueel contact (cutane amoebiasis).
Amoebiasis-levenscyclus

Bron: https://www.cdc.gov/dpdx/amebiasis/modules/Amebiasis_LifeCycle.gif

Levenscyclus (zie afbeelding):

De mens raakt besmet met cysten, die zich in de darm ontwikkelen tot trofozoïeten. Door aseksuele vermenigvuldiging vermeerderen de trofozoïeten zich en vormen in het distale colon weer infectieuze cysten die in de buitenwereld terecht komen. Via het poortadersysteem kunnen trofozoïeten vanuit de darm vervoerd worden naar de lever.

  • Symptomen

          Asymptomatisch dragerschap

  • In 90% van patiënten geen of slechts milde klachten (dunnere stoelgang, wat buikpijn of krampen).
  • Incubatietijd: weken tot maanden na infectie, een leverabces ontstaat meestal binnen 3 tot 6 maanden na infectie.
  • Amoebiasis is geen opportunistische infectie bij HIV.

         Darminfectie  amoebendysenterie t.g.v. ulceraties t.h.v. colonmucosa:

  • buikpijn
  • waterige en/of bloederige diarree (dysenterie)
  • soms tenesmi
  • cave: meestal geen koorts en goede algemene toestand (minder acuut en milder beeld dan bacteriële dysenterie)
Geïnfecteerde lever

Bron: https://pixshark.com/entamoeba-histolytica-liver-abscess.htm

         Leverinfectie – amoebenabces t.g.v. lokale cytolyse van de lever:

  • acuut ziektebeeld met hoge koorts, zieke patiënt
  • pijn in leverstreek, vastzittend aan ademhaling
  • meestal geen icterus
  • meestal zonder voorafgaande dysenterie
  • soms chronisch, sluimerend beloop: malaise, wisselende temperatuursverhoging en gewichtsverlies
  • Complicaties amoebendysenterie
    • Bij behandeling met corticosteroïden kan een fulminante colitis ontstaan met hoge koorts, zieke patiënt, darmbloeding of perforatie colon (mortaliteit 25%).
    • Behandeling met corticosteroïden kan ook aanleiding geven tot het ontstaan van een amoebenabces van de lever.
    • Amoeboma: op maligne tumor lijkende granulomateuze verdikking van het colonslijmvlies (zeldzaam).
    • Bij rectaal seksueel contact kunnen er pijnlijke ulceraties van de penis of het perianale gebied ontstaan (cutane amoebiasis).
  • Complicaties leverabces
    • Indien geen behandeling: uitbreiding tot doorbraak naar de omgeving: naar buikholte (peritonitis), darm, huid, pericard of thoraxholte (pleuritis, longabces).
    • Onbehandeld leidt een amoebenabces tot de dood.
    • Amoebenabcessen in long en hersenen zijn beschreven.
  • Anamnese
    • Land van herkomst, reisanamnese.
    • Amoebendysenterie: buikpijn, diarree met bloed en slijmbijmenging, koorts.
    • Leverabces: koorts, pijn bovenbuik.
  • Lichamelijk onderzoek
    • Bij amoebendysenterie is de patiënt doorgaans weinig ziek met geen of slechts matige koorts, soms licht pijnlijke palpatie.
    • Bij een leverabces is de patiënt ziek, met koorts en een gevoelige en vergrote lever; meestal is er geen icterus.
    • Bij perforatie kan er peritonitis, pleuritis of pericarditis ontstaan
  • Differentiaal diagnose:
    • Amoebendysenterie
      • Bacteriële dysenterie: zieke patiënt, koorts, acuut begin (Shigella, Salmonella, Yersinia, Campylobacter, EHEC)
      • ziekte van Crohn/colitis ulcerosa: zeldzaam in de tropen
      • maligniteit colon
      • pseudomembraneuze colitis (Clostridium dificile)
      • ischaemische colitis
      • diverticulitis/appendicitis
    • Leverabces
      • pyogeen abces, acute cholecystitis, hydatide cyste (Echinokokkose), metastase.
  • Aanvullend onderzoek
    1. Amoebendysenterie:
      • DFT (microscopisch onderzoek verse feces): aantonen cysten, echter microscopisch onderscheid van E. histolytica met apathogene Entamoeba dispar niet mogelijk. Bij positieve uitslag dient daarom PCR of serologie verricht te worden.
      • Cave: lage sensitiviteit, minimaal 3 negatieve testen voordat amoebeninfectie kan worden uitgesloten. PCR en serologie: zeer gevoelig en onderscheiden tussen E. histolytica en E. dispar op Feceskweek (SSYC): indien verdenking bacteriële dysenterie bestaat.
    2. Amoebenabces lever:
      • Bloed: leukocytose, verhoogde bezinking, weinig uitgesproken verhoging leverenzymen.
      • Echo-/CT-lever: zeer sensitief. In combinatie met positieve serologie is diagnose bevestigd.
      • Serologie: IgG in 95% van de gevallen positief binnen 7 dagen na aanvang van de symptomen. Bij succesvolle behandeling ziet men binnen enkele maanden afname van de specifieke antistoffen.
        Cave: PCR/microscopie kan bij patiënten met leverabces vals-negatief zijn.
  • Niet-medicamenteus advies
    • Preventie reizigers: cook it, boil it, peel it (conform algemene reizigersadviezen diarree).
    • Preventie op volksgezondheidsniveau: verbetering sanitair en hygiëne.
  • Medicatie
    • Niet invasieve infecties (asymptomatisch dragerschap): alleen contactamoebicide middel.
    • Invasieve infecties (dysenterie): weefselamoebicide middel, gevolgd door contactamoebicide middel.
    • Dosering (op volgorde van voorkeur en beschikbaarheid):
    • weefselamoebicide:
      • metronidazol 3dd750mg gedurende 5 dagen (kind: 50 mg/kg/dag in 3 doses)
      • tinidazol eenmalig 2 gram
    • contactamoebicide:
      • clioquinol 3dd250 mg gedurende 10 dagen (kind: 15 mg/kg/dag in 3 doses). Cave: zwangerschap is contra-indicatie.
      • paromomycine: 30 mg/kg/dag in 3 doses gedurende 7 – 10 dagen. In Nederland niet geregistreerd, derhalve is artsenverklaring noodzakelijk!
      • diloxanidefuoaraat 3dd500 mg gedurende 10 dagen (kind: 20 mg/kg/dag in 3 doses)
  • Verwijzen
    • Asymptomatisch dragerschap en amoebendysenterie: overleg met internist-infectioloog of microbioloog.
    • Leveramoebiasis of complicaties: verwijzing naar een internist-infectioloog.
  • Controle
    • Invasieve infecties: serologie dient te normaliseren binnen 12 maanden na behandeling.
    • Het verdient aanbeveling om in geval van E. histolytica infectie ook de gezinsleden en andere nauwe contacten van de patiënt te onderzoeken op dragerschap.
  • Beeching N, Gill G. Tropical Medicine – Lecture notes (7th edition). Chichester: Wiley Blackwell, 2014. p 177-182
  • Parasites – Amebiasis – Entamoeba histolytica infection. Beschikbaar via: https://www.cdc.gov/parasites/amebiasis/index.html
  • Eddleston M, Davidson R, Brent A, Wilkinson R. Oxford Handbook of Tropical Medicine (3rd edition). Oxford: Oxford University Press; 2008. p 222-223
  • Grobusch MP, et al. AMC Richtlijn Behandeling van Importziekten en Parasitaire infecties. AMC; 2017
  • Heil TC, Dercksen MW, Blank SN. Geïnfecteerd of gemetastaseerd? Het amoebenabces. Ned Tijdschr Geneesk 2018;162:D2580
  • Medecins sans Frontiers. Clinical guideline – Diagnosis and treatment manual (Chapter 3: Gastrointestinal disorders). Beschikbaar via: medicalguidelines.msf.org. Geraadpleegd op 19 oktober 2018
  • Shirley D, Moonah S. Fulminant amebic colitis after corticosteroid therapy: a systematic review. PLOS Neglect Trop Dis 2016;10(7):e0004879
  • Tegtmeier J, Koehler EM, Deursen CTBM van, et al. Wie verre reizen maakt… Ned Tijdschr Geneeskund 2018;162:D2525

amoebiasis, amoebendysenterie, amoebenabces, amoebencolitis, leverabces, dysenterie