1. De meest relevante punten

  • Mensen met een migratieachtergrond die in Nederland wonen, lopen een verhoogd risico op het ontwikkelen van een psychose en op het ontwikkelen van schizofrenie. Duidelijk verhoogde prevalenties zijn gevonden bij mensen met een Marokkaanse, Surinaamse of Antilliaanse achtergrond of die afkomstig zijn uit Sub-Sahara Afrika.
  • Aandacht voor de culturele en religieuze verklaring van wanen is belangrijk; het boze oog, djinns, de duivel, winti en voodoo zijn voorbeelden van culturele of religieuze verklaringsmodellen die door sommigen gebruikt worden.
  • Migratie, sociale exclusie, etnische identiteit en reden van migratie lijken een belangrijke rol te spelen bij het vaker voorkomen van schizofrenie en psychose.
  • Mensen met een migratieachtergrond met symptomen van een psychose komen vaak laat in de zorg. Dit komt voort uit het niet onderkennen van symptomen, huiver voor stigma van de GGZ of het eerst op zoek gaan naar een traditionele of religieuze oplossingen.
  • Antipsychotica kunnen uiteenlopende (bij)werkingen vertonen bij verschillende etnische groepen.

Prevalentie van schizofrenie in de algemene bevolking is 3,8 per 1000 mannen en 2,0 per 1000 vrouwen [1]. Een psychose of psychotische verschijnselen komt in 10-20% van de bevolking voor [2].

Mensen met een migratieachtergrond krijgen vaker de diagnose schizofrenie dan Nederlanders zonder migratieachtergrond.

  • Er zijn weinig recente Nederlandse cijfers over de prevalentie van schizofrenie in verschillende migrantengroepen. Studies gedaan tussen 1990 en 2010 lieten zien dat de kans dat iemand die geboren is in Suriname of op de Antillen schizofrenie krijgt, 3 maal groter is dan bij Nederlandse mensen zonder migratieachtergrond. Bij mensen met een Marokkaanse achtergrond is de kans zelfs 4,5 maal groter. Voor mensen met een Turkse achtergrond werd geen duidelijk verschil gevonden [3,4].
  • Het risico werd eerder groter dan kleiner bij ‘tweede-generatie’ migranten.

Psychosen:

  • Een groot onderzoek uitgevoerd in de Randstad liet een verhoogde incidentie van psychosen zien onder mensen met een migratieachtergrond afkomstig uit Marokko, Suriname, de Nederlandse Antillen en sub-Sahara Afrika [5].
  • Europese cijfers laten eens soortgelijk patroon zien: een tot 3x verhoogde incidentie van psychosen bij mensen met een migratieachtergrond, afkomstig uit niet-Europese landen. Er is ook duidelijke invloed van de sociale context [5,6].
  • Het risico op psychosen bestaat ook onder mensen met een migratieachtergrond die in Nederland geboren zijn.
  • Opvallend is dat er geen aanwijzingen zijn voor een verhoogde incidentie van psychosen in de meeste landen van herkomst.
  • Europese cijfers laten dat asielzoekers en vluchtelingen ongeveer 3x zoveel kans hebben op het ontwikkelen van een psychose als Europeanen zonder migratieachtergrond[7]. Voor vluchtelingen en asielzoekers die recent aangekomen zijn, lijkt het risico op psychosen niet zozeer verhoogd bij aankomst, maar neemt het daarna jaarlijks toe.
    • Een lange asielprocedure heeft een negatieve invloed [8].
  • Ook bij daklozen in Nederland komen psychosen en schizofrenie veelvuldig voor. Ongeveer de helft van de daklozen komt niet uit West-Europa (CBS 2021).

Behandeling en opname in verband met psychosen en/of schizofrenie:

  • Het patroon van hogere prevalentiecijfers van psychosen en schizofrenie onder mensen met een Surinaamse of Marokkaanse afkomst werd ook teruggezien in mannen die onder psychiatrische behandeling waren (2,1% Surinaams, 1,1% Marokkaans en 0,45% zonder migratieachtergrond). Dit was zelfs sterker voor de personen met een “tweede-generatie” migratieachtergrond (Marokkaans, Antilliaans, Surinaams, in mindere mate Turks): 6-9 keer hoger risico op ambulante of klinische behandeling wegens een psychose vergeleken met andere leeftijdsgenoten [3].
  • Nederlanders van Turkse of Marokkaanse afkomst gebruiken meer psychotrope medicatie dan Nederlanders zonder migratieachtergrond, terwijl Nederlanders van Antilliaanse en Surinaamse afkomst juist minder psychotrope medicatie lijken te gebruiken [9].

Sociaalpsychologische factoren geassocieerd met migratie spelen een belangrijke rol bij de verhoogde risico’s voor schizofrenie en psychosen bij mensen met een migratie-achtergrond. Dat blijkt uit het volgende:

  • Schizofrenie en andere niet-affectieve psychoses komen vaker voor bij mensen die hun land ontvlucht zijn, dan bij immigranten die om een andere reden naar een welvarend land verhuizen [7].
  • Wonen in een wijk met veel buurtgenoten van de eigen etnische groep heeft een beschermend effect op het optreden van psychosen [10].
  • De wijze waarop mensen met een migratieachtergrond hun eigen identiteit bestempelen, en de waarde die ze daaraan toekennen, is bij hen van invloed op de ontwikkeling van schizofrenie. Zij die zich niet of negatief identificeren met hun eigen etnische groep, hebben meer kans op schizofrenie dan zij die een sterke etnische identiteit hebben. Ook adolescenten met een zwakke etnische identiteit bleken 2x zoveel kans te hebben op psychotische ervaringen en 3x zoveel kans op hallucinaties [11].
  • Het hebben van een taalachterstand tot de Nederlandse taal lijkt het risico op een psychose te verhogen [12].

Drugsgebruik is geassocieerd met het ontwikkelen van schizofrenie en psychosen. Drugs als cannabis, cocaïne, LSD en amfetaminen kunnen de start van schizofrenie en exacerbatie van pre-existerende psychosen beïnvloeden. Er is geen duidelijke relatie aangetoond tussen drugsgebruik en de hogere prevalentie in verschillende migrantengroepen in Nederland.

Onderzoek roept de vraag op of de verhoogde prevalentie van psychoses en schizofrenie onder sommige migrantengroepen niet voortkomt uit een onvoldoende cultuur-sensitieve diagnostiek, waardoor symptomen onterecht als horend bij een psychose worden beoordeeld [13,14]. De betrouwbaarheid van de diagnostiek bij een psychose neemt mogelijk toe bij gebruik van een cultuur-sensitieve versie van een semigestructureerde vragenlijst. Een voorbeeld hiervan is CASH (= Comprehensive Assessment of Symptoms and History) versus CASH-CS (= cultuur-sensitieve versie).

Cultuurverschillen

  • Cultuur bepaalt in hoge mate wat als normaal of abnormaal gedefinieerd wordt. Bij patiënten beïnvloedt dit hoe zij hun klachten beleven, interpreteren en uiten en bij hulpverleners beïnvloedt dit hoe zij de symptomen en klachten beoordelen en interpreteren. Zo kunnen cultureel bepaalde ervaringen zoals trance of bezetenheid (door de duivel, door een djinn, een geest) in de Nederlandse context worden gezien als hallucinaties binnen een psychose, terwijl dit binnen veel culturen deel van een religieuze of culturele traditie/ ceremonie is. Ook het horen van stemmen en het horen of communiceren met geesten van overleden familieleden komt voor in veel culturen. Het blijvende karakter van de ervaringen en effect op het dagelijks leven kan helpen differentiëren tussen cultuur en ziekte.
  • Een culturele of religieuze verklaring voor psychosen of schizofrenie wordt bijna in alle culturen gevonden en beïnvloedt diagnose en behandeling. Men zal in het land van herkomst lang niet altijd naar een arts gaan, maar naar de religieuze leiders, de imam, priesters, profeten, oudsten in de familie, traditionele genezers of de bonuman.
  • De DSM-classificatie is geënt op de Europese psychiatrie en op wat daar als abnormaal wordt beschouwd. In de meest recente DSM (DSM-5-TR) staan ‘cultural and psychiatric disorders’ en is er meer aandacht voor cultural concepts of distress. Met de term cultural concepts of distress geeft de DSM aan dat ziektebeleving-, ziektegedrag- en symptomatologie door cultuur beïnvloed kan worden. Ook worden in de DSM-5 de geografische links van bepaalde syndromen genoemd zoals bijvoorbeeld anorexia nervosa en binge-eating, die oorspronkelijk vooral in het Globale Noorden voorkwamen en ‘koro’ wat alleen in zuidoost Azië voorkomt (de overtuiging dat geslachtsorganen krimpen en in het lichaam terugtrekken met fatale gevolgen). [15]
  • Het Trimbosinstituut maakte een cultuursensitief addendum bij de multidisciplinaire richtlijn schizofrenie, waarbij ook aandacht voor het CASH-CS [16].

Cultuurgebonden, religieuze of alternatieve verklaringen voor wanen of hallucinaties

  • Winti is een traditionele Afrikaanse religie, die met de slavernij in Suriname is terechtgekomen. Alle winti bestaan uit goedaardige en boosaardige aspecten. De winti waken net als de vooroudergeesten over de familieleden, deze eren hen en brengen hen offers als dank. Als men echter de spirituele regels en wetten overtreedt kan dit tot vergelding door de winti
  • Brua is een Afro-Caribische religie de gepraktiseerd wordt op de Antillen en rust op de pijlers van kruidengeneeskunde en magisch-religieuze rituelen, die als oorzaak én als remedie worden gezien voor psychische klachten.
  • Het boze oog is een algemeen bekend, eeuwenoud, bijgelovig element: waarbij men gelooft dat iemand de kracht heeft een ander te schaden door boos of jaloers naar hem of haar te kijken. Het boze oog kan iemand vervloeken en ook bezetten met demonen. Het geloof in het boze oog is erg sterk in het Middellandse Zeegebied (Turkije, Griekenland), maar ook in het Midden-Oosten, Zuid-Oost Europa, Oost-Afrika, India en Zuid-Amerika. Het boze oog is niet gerelateerd aan een bepaalde religie.
  • Voodoo is een religie die zijn oorsprong heeft in West-Afrika, met name in Togo en Benin, en nog steeds gepraktiseerd wordt in West-Afrika en het Caribisch gebied. Bij voodoo wordt het geloof in een schepper, bijgestaan door lagere goden, godinnen, voorouders en geesten gecombineerd. Nieuwe ziektes of epidemieën kunnen de woede zijn van voodoo naar het gedrag van mensen. Ook ziektes die niet snel genoeg verdwijnen (zoals psychiatrische ziekten), moeten soms met voodoo-cult bestreden worden.
  • Djinns worden in de Koran beschreven en zijn onzichtbare schepselen van Allah. Ze worden vaak gezien als oorzaak van klachten en soms ook als de veroorzaker van psychiatrische symptomen. Over het algemeen zijn er goede en kwade djinn, waarbij de goede djinns mensen kunnen helpen en de kwade djinns kunnen problemen veroorzaken.
  • In het christendom worden ook verschillende verklaringen gezocht voor psychosen en mentale ziekten. In het evangelisch christendom in veel landen in het globale Zuiden wordt er soms een relatie gelegd met bezeten zijn door de duivel, waarbij er vaak voor patiënt wordt gebeden en soms pogingen worden gedaan om de duivel uit te drijven. In het orthodox christendom (Oost-Europa, Eritrea, Ethiopië) geldt hetzelfde met betrekking tot de duivel, maar worden mensen behandeld door de priester, heilig water, en soms zelf vastgebonden, opgesloten of geslagen.

Anamnese en diagnostiek

Volgens de DSM-5-TR is er sprake van schizofrenie als twee of meer van de volgende symptomen, elk gedurende één maand een belangrijk deel van de tijd aanwezig zijn:

  • Negatieve symptomen: gebrek aan daadkracht, vervlakking van emotie, trage gedachten.
  • Onsamenhangende spraak (bv frequent de draad kwijtraken of incoherentie).
  • Ernstig chaotisch of katatoon gedrag (het willekeurig aannemen van inadequate of bizarre houdingen).

Tenminste een van de twee kenmerkende symptomen betreft wanen, hallucinaties of gedesorganiseerde spraak.

  • Veel patiënten met een migratie-achtergrond zijn religieus, informeer daarom altijd op een open manier of de patiënt en/of familie in bovennatuurlijke verklaringen gelooft zoals God, Allah, de duivel, het boze oog, een djinn, magie, winti of brua. Vraag ook door als patiënten aangeven stemmen te horen. Patienten schrijven veel toe aan bovennatuurlijke krachten en praten hierover niet gemakkelijk, maar zijn vaak uiteindelijk toch opgelucht wanneer zij hierover hun verhaal kwijt kunnen.
  • Vraag na welke behandelingen patiënten al hebben ondergaan: Koranteksten, Ruqyah, wassingen, dragen van een talisman, drinken van zemzem water, cupping, bezoeken van heilig water, zelfs straffen door religieuze leiders worden door patiënten beschreven.
  • Zowel genetische als omgevingsfactoren (o.a. drugsgebruik, het opgroeien in een stedelijke omgeving) spelen een rol in de etiologie van schizofrenie. Probeer de genetische en omgevingsfactoren in kaart te brengen.

Behandeling

  • Heel veel staat of valt met communicatie met zowel de patiënt als zijn familie, waarbij voorlichting over wat er gaat gebeuren, zoveel mogelijk rekening houdend met de cultuur, mogelijke argwaan en wantrouwen van de patiënt. Benoem angst voor stigma en wantrouwen jegens de GGZ.
  • Combinatie van traditionele/culturele en reguliere psychiatrische behandelingen kan belangrijk zijn, aangezien er veel culturele en/of religieuze beladenheid hangt rondom psychosen, schizofrenie en psychiatrische ziekten in het algemeen.
  • Bij gedwongen opname van een migrant is het vanwege taalproblemen en culturele achtergrond extra belangrijk om stil te staan bij uitleg wat er gaat gebeuren en voorlichting te geven over de aandoening en de procedures. De huisarts of praktijkondersteuner kan hierin, ook voor familie, een belangrijke rol spelen.
  • Vrijwillige ambulante behandeling is regelmatig moeilijk, zeker in de beginfase. Door de psychose heeft de patiënt vaak geen ziekte-inzicht, verwaarloost zichzelf en neemt de voorgeschreven medicatie niet in.
  • Een crisismaatregel met verplichte behandeling wordt vaker bij psychiatrische patiënten met een migratie-achtergrond opgelegd dan bij andere patiënten [17, 18].
  • Psychiatrische medicatie kan bij verschillende achtergronden verschillende werkingen hebben. . Zie ook onderwerp Farmacotherapie: etnische en culturele verschillen. Zo hebben Antillianen (en waarschijnlijk ook anderen met wortels in West- en Zuid-Afrika) sneller last van extrapiramidale bijwerkingen en zijn soms dosisaanpassingen van medicatie nodig.

Verwijzen

Denk aan de mogelijkheid patiënten te verwijzen naar een psycholoog of psychiater met dezelfde taal, culturele en/of religieuze achtergrond. Vaak is, al of niet voorafgaand aan een verwijzing, ook telefonisch advies mogelijk. Veel mensen met schizofrenie en met een migrantenachtergrond worden geholpen in reguliere GGZ instellingen, maar daarnaast zijn er instellingen die meer ervaring hebben met mensen met een migratieachtergrond en culturele elementen van een behandeling. Zie ook Cultuur en Gezondheid: Aanbieders cultuur-sensitieve zorg.

  • American Psychiatric Association (2022): DSM-5-TR
  • Barrières in de ggz voor asielzoekers in hoge-inkomenslanden. L. Claus, L. Van de Vliet, K. Dockx, B.G.C. Sabbe, N. Destoop, S. van den Ameele
  • Hoogsteder M & Veling W. Een open geest met andere ogen – Interculturele diagnostiek en behandeling van mensen met psychose.(2013). ISBN: 978-90-77782-25-5 Mikado
  • Suurmond J, Seeleman C, Stronks K en Essink-Bot ML (2012). Een arts van de wereld, etnische diversiteit in de praktijk. Tweede herziene druk, BSL
  • Borra R, Dijk R van, co-auteur Verboom, R (2016). Cultuur en psychodiagnostiek.2e BSL 9789036810685

Ismael doet vreemd – Beeldverhaal over een familielid met een psychose in Nederlands, Berbers, Marokkaans Arabisch en Syrisch Arabisch

Psychose, schizofrenie, wanen, cultuur, identiteit, transculturele psychiatrie, antipsychotica

[1] https://www.vzinfo.nl/schizofrenie/leeftijd-en-geslacht

[2] https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/schizofrenie/schizofrenie_-_startpagina.html

[3] Selten, J.P., Laan, W., Kupka, R., Smeets, H. & van Os, J. Meer kans op depressie en psychose bij allochtonen? Ned. Tijdschrift voor Geneeskunde 2011;155:A3253.

[4] Veling, W. (2008). Schizophrenia amongst ethnic minorities. Proefschrift, Erasmus Universiteit, ISBN 978-90-8559-344-7

[5] Termorshuizen, F., Van Der Ven, E.M.A., Velthorst, E., van Dam, D.S., Rutten, B.P., van Os, J., De Haan, L. & Selten, J.P. Incidentie van psychose onder migranten in Nederland. Resultaten van de EU-GEI-studie. Ned Tijdschrift voor Geneeskunde 2021;165:D5585.

[6] Selten, J.P., van der Ven, E., & Termorshuizen, F. Migration and psychosis: A meta-analysis of incidence studies. Psychological Medicine 2019;50(2):303–313.

[7] Fleuren, N.. Vluchteling heeft meer risico op psychose dan migrant. Ned. Tijdschrift voor Geneeskunde 2016;160:C2938.

[8] Hvidtfeldt, C., Petersen, J.H. & Norredam, M. Prolonged periods of waiting for an asylum decision and the risk of psychiatric diagnoses: a 22-year longitudinal cohort study from Denmark. International Journal of Epidemiology 2020;49(2):400–409.

[9] Fleuren, N. Ander gebruik psychofarmaca onder immigranten. Ned. Tijdschrift voor Geneeskunde 2017;161:C3549.

[10] Veling, W., Susser, E., van Os, J., Mackenbach, J.P., Selten, J.P., Wijbrand Hoek, H. Incidentie van psychotische stoornissen bij immigranten hangt samen met etnische dichtheid van wijken. Ned. Tijdschrift voor Geneeskunde 2010;154:A1767.

[11] El Bouhaddani, S., van Domburgh, L., Schaefer, B., Doreleijers, T.A.H. & Veling, W. Psychotic experiences among ethnic majority and minority adolescents and the role of discrimination and ethnic identity. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 2019;43(3):343-353.

[12] Jongsma, H.E., van der Ven, E.M.A., Velthorst, E., De Haan, L., Rutten, B.P.F. & van Os, J. Taalachterstand en psychose onder mensen met een migratieachtergrond. Tijdschrift voor Psychiatrie 65(3):175-180.

[13] Zandi T (2014). The role of cultural background in diagnosing psychotic disorders. Misclassification of psychiatric symptoms in Moroccan immigrants in the Netherlands. Proefschrift, UvA, ISBN 978-90-8891-802-5.

[14] Zandi, T., Havenaar, J.M., Smits, M., Limburg-Okken, A.G., van Es, H., Cahn, W. & van den Brink, W.. First contact incidence of psychotic disorders among native Dutch and Moroccan immigrants in the Netherlands; influence of diagnostic bias. Schizophrenia Research 2010;119(1-3): 27-33.

[15] Lewis-Fernandez R, Kirmayer LJ. Cultural concepts of distress and psychiatric disorders: Understanding symptom experience and expression in context. Transcultural Psychiatry, 2019. Vol. 56(4) 786-803

[16] Trimbosinstituut: Cultuur sensitief addendum richtlijn schizofrenie (2015) www.trimbos.nl

[17] Vinkers, D.J., Barendrecht, M., de Beurs, E., Hoek, H.W., Rinne, TH.. Etnische verschillen tussen pro Justitia gerapporteerde verdachten. Tijdschrift voor psychiatrie 2011;53:801-811.

[18] Barnett, P., Mackay, E., Matthews, H., Gate, R., Greenwood, H., Ariyo, K., Bhui, K., Halvorsrud, K., Pilling, S., Smith, S.. Ethnic variations in compulsory detention under the Mental Health Act: a systematic review and meta-analysis of international data. Lancet Psychiatry 2019;6(4):305-317.