1.  De meest relevante punten

  • Wees alert op symptomen van TB bij risicogroepen, ook na jarenlang verblijf in Nederland.
  • Wees bedacht op TB bij migranten zonder verblijfsvergunning. Zij zijn vaak niet gescreend en vormen een belangrijke risicogroep.
  • Verwijs patiënten uit een risicogroep met een productieve hoest die langer duurt dan 3 weken voor diagnostiek en zo nodig behandeling.
  • Wees alert op extrapulmonale TB. Dit komt regelmatig voor, vooral bij migranten.
  • Het risico op re-activatie van TB bij HIV positieve personen is aanzienlijk groter dan bij HIV-negatieve personen.
  • Ongedocumenteerde migranten en asielzoekers mogen gedurende de periode van de TB behandeling niet worden uitgezet. Zij kunnen een beroep doen op artikel 64 van de vreemdelingenwet.
  • Wereldwijd krijgen ieder jaar ongeveer 10 miljoen mensen tuberculose en naar schatting overleden er in 2017 1,6 miljoen mensen ten gevolge van TB. In Nederland zijn er jaarlijks ongeveer 800-900 nieuwe patiënten.
  • Epidemiologie in Nederland: incidentie 5,2 / 100.000. Hiervan:
    • in buitenland geboren:             75%
    • woonplaats 4 grote steden 29%
    • pulmonale TB 54%
    • Sputum of BAL/ ZN positieve TB 19%
    • Resistente TB 9,3% (van kweek bevestigde TB)
    • Risicogroepen in Nederland zijn:
    • migranten korter dan 2,5 jr in Nederland
    • migranten zonder verblijfsvergunning
    • dak- en thuislozen
    • drugs- en alcoholverslaafden
    • gedetineerden
    • reizigers naar endemische gebieden
    • beroepscontacten (van risicogroepen)
    • TB contact of eerder doorgemaakte TB

Van alle patiënten met TB in Nederland behoort 48% tot een risicogroep

Vooral in Afrika, delen van Zuid-Amerika en Azië is de incidentie hoog, zie onderstaande kaart:

Wereldkaart met incidentie TB

Multiresistente (MDR) TB komt vooral voor in Rusland, India en China, zie onderstaande kaart:

Wereldkaart multiresistente TB

Verwekker:

TB wordt veroorzaakt door bacteriën uit het Mycobacterium Tuberculosis complex, waaronder M. Tuberculosis, M. Bovis en M. Africanum.

Besmettingsweg:

  • Aerogeen (inademen van besmette sputumdruppeltjes). Hierna vindt fagocytose van de bacteriën in de alveoli van de long plaats, vandaar versleping naar regionale lymfklier (meestal hilus). Ghonfocus + geïnfecteerde klier = primair complex. Vanuit het primaire complex kan verspreiding volgen via lymfe- en bloedvaten door het gehele lichaam.
  • Zelden:
    • Via voedsel ( Bovis in ongepasteuriseerde melk).
    • Verwonde huid of slijmvlies in contact met besmet materiaal (laboratorium personeel).
    • Verticale transmissie (transplacentair).

Bij de meeste mensen die geïnfecteerd worden met de tuberculosebacterie treedt geen verspreiding buiten de primaire focus op. Er is dan sprake van een Latente Tuberculose Infectie. Bij ongeveer 10% van deze mensen zal de ‘slapende’ tuberculosebacterie op een later moment weer actief worden en Postprimaire tuberculose veroorzaken. Dit gebeurt meestal (60%) in de eerste 2 jaar. Bij een klein deel, vooral kinderen, zal 1-6 weken na besmetting TB (primaire tuberculose) ontstaan.

Algemeen:

Mensen met latente TB hebben geen klachten en zijn niet besmettelijk.
Bij primaire of postprimaire TB zijn de symptomen vaak weinig typisch en kunnen (zelfs bij ernstige ziekte) zelfs afwezig zijn. Vaak voorkomende algemene symptomen zijn:

  • gewichtsverlies
  • nachtzweten
  • lusteloosheid
  • moeheid
  • temperatuurverhoging

Reactivatie van TB komt vaker voor bij mensen die een verminderde weerstand hebben: hiv-infectie, diabetes mellitus, ondervoeding, alcohol- en drugsverslaving, maligniteit, radiotherapie, ernstige nierfunctiestoornissen en behandeling met immunosuppressiva (corticosteroïden, TNF-alfa-remmers, anti-rejectietherapie na transplantatie) en psychische stressfactoren.

Incubatietijd

Van 8 weken tot levenslang.

Pulmonale TB:

Hierbij kunnen zich haarden ontwikkelen met centraal verkazende necrose (gesloten TB), waarin door verweking holten (cavernes) ontstaan, die doorbreken in de lagere luchtwegen (open TB). Naast algemene symptomen komen vaak productieve hoest, hemoptoe, kortademigheid en thoracale pijnklachten voor.

Extrapulmonale TB:

In Nederland is een belangrijk deel van de tuberculose extrapulmonaal (45%). Extrapulmonale TB is niet besmettelijk, maar komt soms voor in combinatie met pulmonale TB.

Relatief veel voorkomende vormen van extrapulmonale TB zijn:

  • Lymfklier TB: veroorzaakt meestal een niet pijnlijke gezwollen lymfklier. Vaak in de hals. Komt ook voor in het mediastinum en buik en veroorzaakt dan dyspnoe of buikpijn.
  • Pleurale TB: Deze uit zich hetzelfde als pulmonale TB: hoesten, sputumproductie, hemoptoe, dyspneu of thoracale pijn.
  • Skelet TB: geeft pijn. Het kan in alle botten voorkomen maar heeft een voorkeur voor de wervelkolom (ziekte van Pott) en de grote gewrichten.
  • TB meningitis: geeft hoofdpijn, braken, koorts, en bewustzijnsverandering. Het leidt onbehandeld tot coma en overlijden.

NB: TB kan in principe overal voorkomen, zoals in nier, oog, geslachtsorganen, hersenen, darmen, bijnieren en huid.

Miliaire tuberculose

Indien er sprake is van hematogene uitzaaiing van de tuberculosebacterie met progressieve gedissemineerde tuberculose, waarbij meerdere organen zijn aangetast, spreekt men van miliaire TB.

Besmettelijkheid

Besmettelijkheid is afhankelijk van de concentratie tuberculosebacteriën in het sputum, de mate van hoestklachten en de hoesthygiëne. Duur besmettelijkheid: van begin van de hoestklachten tot 2 weken na adequate behandeling (langer bij resistentie).


  • Preventie
    De meeste migranten zonder verblijfsvergunning zijn nooit gescreend op TB. Overweeg screening indien afkomstig uit een risicoland. Dit kan altijd zonder kosten bij de GGD plaatsvinden.
    Het BCG-vaccin is een levend verzwakte M. bovis stam. Indicaties voor vaccinatie zijn kinderen jonger dan 12 jaar afkomstig uit (of met ouders afkomstig uit) land met hoge TB incidentie of reizigers naar landen met hoge TB incidentie (afhankelijk van reisduur en risico). Voor advies en vaccinatie verwijzen naar GGD tuberculosebestrijding.
  • Diagnostiek
    • Denk altijd aan TB bij mensen afkomstig uit risicolanden en bij risicogroepen: de symptomen zijn vaak aspecifiek.
    • Denk ook aan TB bij extrapulmonale symptomen als vergrote klieren of rugklachten bij risicogroepen.
    • Bij HIV patiënten en patiënten die TNF α blokkers gebruiken dient TB altijd te worden overwogen en bij de geringste twijfel worden uitgesloten.
  • Screening vindt in Nederland alleen plaats onder risicogroepen:
    • asielzoekers en immigranten uit hoog risico landen
    • dak- en thuislozen
    • nieuw gedetineerden
    • patiënten die TNF α blokkers gaan gebruiken
  • Aantonen (latente) infectie
    • Nederlanders zonder BCG vaccinatie: Mantoux (48-72 uur na inspuiten af te lezen)
    • Nederlanders met BCG vaccinatie: eerst Mantoux, bij positieve reactie IGRA
    • migranten boven de 18 jaar: X thorax
    • migranten onder de 18 jaar: screening met Mantoux en eventueel IGRA / X thorax volgens protocol Commissie voor Praktische Tuberculosebestrijding.
  • Aantonen actieve tuberculose
    • lab: soms licht verhoogde BSE, verder gb
    • X thorax: normale foto sluit TB niet uit
    • preparaat: ZN of auramine kleuring: lage sensitiviteit, hoge specificiteit
    • kweek (duurt 4-8 wk) = gouden standaard, nodig voor gevoeligheidsbepaling
  • Verwijzen
    Bij (verdenking op) TB verwijzen naar longarts of GGD arts. Behandeling vindt altijd plaats in de tweede lijn.
  • Medicatie
    Er zijn verschillende antituberculose middelen. In eerste instantie worden isoniazide, rifampicine, pyrazinamide en ethambutol gebruikt.

Huisartsen kunnen geconfronteerd worden met bijwerkingen van TB medicatie en interacties met andere medicatie. De meest voorkomende bijwerkingen zijn:

  • Isoniazide
    • hepatotoxiciteit
    • neurotoxiciteit: hoofdpijn, moeheid, sufheid, concentratiestoornissen, paresthesieën, psychische verschijnselen. Geef zo nodig pyridoxine 1 dd 50 mg.
  • Pyrazinamide:
    • maagdarmklachten, stijging levertransaminases
    • gewrichtspijn
  • Ethambutol:
  • visusstoornissen m.n. in de rood-groen perceptie
  • maagdarmklachten, hoofdpijn, malaise, stijging levertransaminases
  • Rifampicine:
  • maagdarmklachten: misselijkheid, braken, gebrek aan eetlust en diarree. Door inname tijdens de maaltijd kan men deze klachten verminderen of zelfs voorkomen.
  • rode verkleuring van urine, ontlasting en andere lichaamsvloeistoffen.
  • alle TB medicijnen:
  • allergische huidreacties, koorts en stoornissen in de bloedaanmaak.

Interacties (zie Farmacotherapeutisch Kompas voor uitgebreid en actueel overzicht):

  • Isoniazide vertraagt de eliminatie van onder meer carbamazepine en fenytoïne. Gelijktijdige toediening van corticosteroïden kan isoniazide spiegels verlagen.
  • Bij rifampicine afgenomen betrouwbaarheid van orale anticonceptiva en lagere spiegels van onder andere vitamine K-antagonisten, ciclosporine en tacrolimus (cave: afstotingsreacties).
  • Overig
    Ongedocumenteerde migranten en asielzoekers mogen gedurende de periode van de TB behandeling niet worden uitgezet. Zij kunnen een beroep doen op artikel 64 van de vreemdelingenwet voor een bed/bad/brood regeling. Dit dient wel aangevraagd te worden.

 

TBC, TB, Tuberculose, Mycobacterium Tuberculosis, Halsklier, Koorts, hoest, subfebriele temperatuur, risicogroepen, mensen zonder verblijfsvergunning, artikel 64.