1. De meest relevante punten

  • Importziekte bij migranten / reizigers uit Afrika, Suriname.
  • Acute infectie (koorts en urticaria), vooral bij reizigers.
  • Chronische worminfectie met darm, lever of blaassymptomen,vooral bij migranten uit endemische gebieden.
  • Eerste stadia verlopen vaak asymptomatisch: bij reizigers die risico hebben gelopen is het dus altijd raadzaam serologie te bepalen!

  • Wereldwijd 200 miljoen mensen geïnfecteerd (85% hiervan in sub-Saharisch Afrika), van wie 20 miljoen ernstig ziek.
  • Voorkomen 74 landen: Afrika, Midden-Oosten, kuststreken Zuid-Amerika (Brazilië, Suriname) en Azië (o.a. China, Thailand, Indonesië, Filippijnen).
    Kaart.
  • In Nederland enkele honderden nieuwe gevallen per jaar (m.n. migranten uit Afrika of reizigers naar Afrika, minder frequent migranten uit Zuid-Amerika).
    schistosomiasis

Schistosomiasis of Bilharzia wordt veroorzaakt door infectie met schistosoma (bloedbotten). Volwassen wormen leven in bloedbaan van darmen, lever (poortaderstelsel) of urinewegen van mensen, waar ze eieren leggen. Een deel van de eieren wordt uitgescheiden met de faeces of urine (diagnostiek!), ander deel blijft in de weefsels en geeft klachten.

Eieren komen via urine of faeces in zoet water, waar ze zich ontwikkelen tot larven die een slak penetreren. Daar ontwikkelen de larven zich verder en komen vervolgens vrij uit de slak en gaan al zwemmend op zoek naar een gastheer (de mens).  Ze dringen het menselijk lichaam binnen via de huid, vanwaar ze worden opgenomen in de bloedbaan en zich verder verspreiden in het lichaam.

Besmetting vindt plaats door huidcontact met zoet water waarin geïnfecteerde waterslakken leven (meertjes, rivieren, rijstakkers).

Schistosomiasis of Bilharziose: levensloop

Er zijn 5 soorten humane schistosomen:

Voor de Nederlandse situatie zijn m.n. de S. haematobium en S. mansoni van belang. Andere vormen van humane schistosomiasis worden in Nederland slechts zeer zelden gezien.

  • S. haematobium: Afrika en Midden-Oosten (Egypte): blaas schistosomiasis
  • S. mansoni: Afrika, Midden-Oosten en Zuid-Amerika (o.a. Brazilië, kuststreken van Suriname): darm schistosomiasis
  • S. japonicum: Azië (China, Filippijnen, Thailand, Indonesië) (darm schistosomiasis)
  • S. intercalatum: Centraal-Afrika (darm schistosomiasis)
  • S. mekongi (Mekong delta: Cambodja, Laos, Thailand) (darm schistosomiasis)

De pathologie ontstaat door weefselreactie op de wormeieren (granuloomvorming).

De voorkeurslokalisatie verschilt per soort schistosoom:

  1. Darm schistosomiasis: S. mansoni, S. japonica, S. intercalatum en S. mekongi
  2. Blaas schistosomiasis: S. haematobium
  3. Ectopische lokalisaties: schistosoma elders in het lichaam (zelden)

Symptomen:

Asymptomatische infectie komt voor; de patiënt ontwikkelt dan of nooit klachten of pas in een laat stadium.

Symptomatologie is afhankelijk van de lokalisatie en houdt direct verband met de hoeveelheid wormen waarmee men is besmet. Dit verklaart het vaak veel mildere beloop van de ziekte bij reizigers dan bij de lokale bevolking (frequente re-infectie). Ernstige chronische klachten komen dan ook vooral voor bij mensen uit endemische gebied.

1. Swimmer’s itch (cercarien dermatitis): jeuk na besmetting op plaats waar de parasieten de huid binnen
dringen. De jeuk treedt snel op na besmetting en kan enkele dagen duren. Men kan een papulaire huiduitslag zien.

NB Ook in Nederland kan men zwemmersjeuk oplopen door contact met besmet oppervlakte water met larven van vogelschistosoma. De larven geven dermatitis na contact, maar kunnen zich in de mens niet verder ontwikkelen en geven – behalve de zwemmersjeuk – dus verder geen ziekteverschijnselen.

2. Acuut stadium: Katayama syndroom = 2 tot 6 weken na infectie bij niet immune personen (reizigers (b.v. Malawimeer, Victoriameer) of (kinderen van) migranten die het land van herkomst bezoeken (VFR visiting friends and relatives):

  • koorts, algemene malaise
  • braken, diarree, buikpijn
  • droge hoest, dyspnoe, wheezing
  • urticaria
  • oedeem (gelaat), soms klierzwelling en hepatosplenomegalie
  • gaat vaak gepaard met eosinofilie

Het Katayama-syndroom verdwijnt vanzelf, terwijl de patiënt wel geïnfecteerd blijft met wormen. Het ontwikkelt zich niet bij zeer lichte infecties.

3. Gevestigde infectie: de parasiet leeft in de bloedbaan en produceert eieren. Door ei-afzetting in de weefsels en granuloomvorming kunnen klachten ontstaan, maanden tot jaren na infectie:

Darm schistosomiasis:

  • buikpijn
  • diarree
  • bloed, slijm op de ontlasting
  • soms dysenterie

Blaas schistosomiasis:

  • macroscopische hematurie (pijnloos)
  • dysurie
  • pollakisurie

Complicaties: alleen bij grote wormlast, bij de lokale bevolking door herhaalde blootstelling

1.  Darm schistosomiasis: embolisatie naar lever:

portale hypertensie: ascites, slokdarmvarices, hematemesis en splenomegalie
leverfibrose (NB leverfunctie blijft vaak lang goed)

2.  Blaas schistosomiasis: blaaswandverkalking, obstructieve uropathie, hydronefrose, nierfalen, blaas(pseudo)poliepen en blaascarcinoom

3.  Ectopische lokalisaties:

  • embolisatie naar longen: longfibrose en pulmonale hypertensie, cor pulmonale
  • genitaliën: EUG, lymfoedeem, ulcera van cervix, vulva of vagina, infertiliteit, hematospermie
  • centraal zenuwstelsel: neurobilharziose (dwarslesie, CVA, epilepsie)
  • huid: cutane ectopische schistosomiasis (papulaire dermatitis)

Anamnese

  • Contact gehad met zoet water in risico gebied?
  • Zwemmersjeuk?
  • Katayama-syndroom: koorts, hoesten, dyspnoe, soms wheezing, braken, diarree, urticaria?
  • Migranten uit endemische gebieden presenteren zich eerder met chronische klachten
  • Urologische klachten: hematurie, dysurie, pollakisurie
  • Maag-darmklachten: buikpijn, diarree, bloed of slijmbijmenging
  • Specifieke anamnese bij vermoeden van complicaties

LO

1.   Zwemmersjeuk: papulaire huiduitslag

2.   Katayama-syndroom:

  • Algemeen: koorts, lymfeklieren
  • Huid: urticaria, oedeem
  • Pulmonaal: expiratoire piepende rhonchi
  • Abdomen: hepatomegalie, splenomegalie

3.   Gevestigde infectie en complicaties:

  • Tekenen van portale hypertensie: splenomegalie, varices buikwand, ascites
  • Tekenen van hydronefrose: soms blaasretentie
  • Oedeem bij nierfalen
  • Pulmonale lokalisatie: expiratoire piepende ronchi, apex cor > MCL

Aanvullend onderzoek

Bij risico contact is serologisch onderzoek aangewezen en bij positieve serologie wordt de patiënt behandeld.

  • Serologie: wordt positief 6-8 weken na infectie

Bij acute schistosomiasis of risico blootstelling zijn er meestal nog geen eieren in urine of faeces. Met serologie is de besmetting dan wel vast te stellen. Serologie kan geen onderscheid maken tussen oude of nieuwe infecties.

Bepaling van serologie gebeurt in gespecialiseerd laboratorium; het bloed wordt doorgestuurd door regionaal microbiologisch lab. Bij positieve serologie dienen ook familieleden en medereizigers serologisch te worden onderzocht.

  •  Wormeieren in urine of faeces: kan in regionaal laboratorium onder vermelding ‘verdenking schistosomiasis’:
    • TFT (S. mansoni en andere schistosoma): vanaf 4 tot 12 weken na infectie
    • S. Haematobium: urineonderzoek: vanaf 8 tot 12 weken na infectie
      • Sediment van urine, geproduceerd rond het midden van de dag na activiteit (bijvoorbeeld traplopen of fietsen).
      • 24-uurs urine (gevoeliger dan sediment).
      • Terminale mictie is belangrijk, dus laatste druppels moeten worden uitgeperst.

NB Bij alle soorten fluctueert de eiproductie sterk en lichte infecties worden gemakkelijk gemist bij éénmalig onderzoek.

  •  Hematologie: in acute fase: eosinofilie

NB Bij gevestigde infectie en complicaties is de eosinofilie meestal gering!

  •  Opsporen van complicaties: lab (nierfunctie), echografie, scopie (coloscopie, blaas), biopsie; hiervoor moet specifiek verwezen worden

Niet-medicamenteus advies: Preventie:

  • Vermijden van contact met zoet water in risico gebieden.
  • Praziquantel bij blootstelling voorkomt infectie niet! (niet actief op de larven).
  • Een drinkwaterbron kan ook een infectiebron zijn.
  • Bij positieve serologie: opsporen infectie bij familieleden of medereizigers! (ook als ze geen ziekteverschijnselen hebben).

Medicatie: asymptomatische en lichte infecties kunnen door de huisarts behandeld worden met een eenmalige dosis praziquantel. Praziquantel (Biltricide®) is voor alle soorten het middel van eerste keus:

  • Single-dose behandeling: 40 mg/kg eenmalig.
  • Contra indicatie: eerste trimester zwangerschap en cysticercosis oog.
  • Werkt alleen op de volwassen wormen en niet op larven of eieren. Hoewel ziekteverschijnselen veroorzaakt worden door reactie op eieren werkt het middel toch.
  • Weinig toxisch en daarom dienen alle infecties, ook lichte, behandeld te worden!
  • Voor S. japonicum en mekongi: hogere dosering (60mg/kg): zie farmacotherapeutisch kompas.

Verwijzen

(Ernstig) Katayama-syndroom of gecompliceerde ziekte: overleg met/verwijzing naar internist-infectioloog

Controle Controle van behandeling van lichte of asymptomatische infecties is niet zinvol:

  • Eenmalige dosis praziquantel is effectief.
  • Serologie blijft jaren positief, ook na succesvolle behandeling.
  • Bij lichte infectie of bij jarenlang bestaande infectie kan de eiproductie laag zijn. Het ontbreken van eieren in faeces of urine is dus geen bewijs van succesvolle behandeling.

schistosoma, schistosomiasis, bilharzia, bilharziose, zwemmersjeuk, swimmer’s itch, Katayama-syndroom, cercarien dermatitis, neurobilharziose, neuroschistosomiasis, bloedbot, hematurie, rectaal bloedverlies, koorts, hepatomegalie, eosinofilie