1.    De meest relevante punten

  • Migranten die hun land van herkomst bezoeken lopen meer risico op reizigersziekten.  Meestal reizen zij zonder reizigersadvisering, vaccinaties of malariaprofylaxe.
  • Een advies op maat wordt gegeven door een reizigersadviserend huisarts, GGD of travelclinic.
  • Reizigersadvisering, vaccinaties en malariaprofylaxe worden door veel ziektekostenverzekeraars (gedeeltelijk) vergoed in het aanvullend pakket.
  • Migranten hebben een verhoogd risico op reisgerelateerde morbiditeit en mortaliteit bij bezoek aan hun land van herkomst; zij worden in de reizigersgeneeskunde aangeduid als  de VFRs: visiting  friends and relatives. Ook de partner en kinderen die in het verblijfsland geboren zijn worden tot VFRs gerekend.
  • Zij reizen relatief vaker naar hoogrisicogebieden en de verblijfsduur is gemiddeld langer.
  • In vergelijking met toeristen en zakelijke reizigers zijn VFRs vaker heel jong of zeer oud met verschillende medische problemen.
  • Door de aard van verblijf en de nauwe contacten met de plaatselijke bevolking is het risico op infectieziekten groter.
  • Koorts, malaria, parasitaire darminfecties, buiktyfus, luchtweginfecties, tuberculose en seksueel overdraagbare aandoeningen komen meer voor, terwijl de kans op acute diarree juist lager is.
  • Migranten die zijn opgegroeid in een ontwikkelingsland profiteren soms nog van natuurlijk verworven immuniteit, maar hun kinderen die hier geboren zijn lopen nog meer risico.
  • VFRs reizen vaker zonder vaccinaties, malariaprofylaxe of reizigersadvies.
  • Een geregistreerd reizigersadviseur geeft advies op basis van de richtlijnen van het Landelijk Coördinatiecentrum Reizigersadvisering (LCR).
  • Huisartsen en travelclinics die bij het Landelijk Coördinatiecentrum Reizigersadvisering (LCR) geregistreerd zijn staan op de LCR-website. Ook het register van reizigersadviserende huisartsen van het College voor Huisartsen met Bijzondere Bekwaamheden is via internet te raadplegen.
  • Voor reizigersadvisering op maat moeten de uitgewerkte richtlijnen geraadpleegd worden. Deze worden op abonnementsbasis uitgebracht door het LCR.
  • Huisartsen die niet geregistreerd zijn als reizigersadviseur kunnen beter geen advies op maat geven. Zij zijn daarvoor meestal niet verzekerd via hun beroepsaansprakelijkheidsverzekering. Ook kan het zijn dat de ziektekostenverzekeraar geen vergoeding geeft als het advies door een niet-geregistreerd arts is gegeven.
  • Algemene adviezen kunnen wel gegeven worden als de huisarts hierin bekwaam is.

Algemene adviezen

Door reizigers bewust te maken van transmissieroutes van infectieziekten kunnen zij mogelijk problemen voorkomen. De belangrijkste adviezen hierbij zijn:

  • Drink niet uit de kraan, vermijd ijsblokjes. Gebruik water uit verzegelde flessen, liefst koolzuurhoudend.
  • Eet alleen dingen die goed verhit zijn, vermijd rauwkost. Eet alleen fruit dat je zelf hebt geschild. Volg de regel: peel it, boil it, cook it or forget it. (Of BaKSLA: bak, kook, schil of laat achterwege.)
  • Zorg dat je niet door insecten gebeten wordt. Draag bedekkende kleding, smeer alles wat niet bedekt is regelmatig in met een insectenwerend middel op basis van DEET of icaridine. Gebruik ’s nachts een geïmpregneerd muskietennet.
  • Vermijd contact met zoogdieren. Neem bij een beet direct contact op met de alarmcentrale van je reisverzekering.
  • Vermijd bloedcontact, piercings en tatoeages. Pas op met acupunctuur en andere behandelingen waar naalden aan te pas komen. Ga met een gesaneerd gebit op reis.
  • Bescherm je tegen seksueel overdraagbare aandoeningen. Neem condooms mee uit Nederland.
  • Wees voorzichtig in het verkeer en met risicovolle activiteiten, zoals raften. Zorg voor een goede reisverzekering.
  • Zie verder onder 9. Voorlichtingsmateriaal

Bijzondere aandacht is nodig voor de volgende groepen reizigers:

  • kinderen
  • ouderen
  • zwangere reizigers
  • reizigers met een (chronische) aandoening, afweerstoornissen, stollingsstoornissen, asplenie, sikkelcelziekte, maligniteiten, maagdarmaandoeningen, aandoeningen van hart, longen en lever, nierfunctiestoornissen, allergie en rolstoelgebonden reizigers
  • last-minute reizigers
  • diabetes mellitus, mogelijk aanpassen insulinedosering aan tijdsverschil
  • speciale sporten: zoals bergbeklimmers, duikers, wandelaars in grotten

Het alleen naar de GGD gaan voor vaccinaties is niet voldoende voor deze groepen reizigers. Een consult bij een reizigersadviserend arts of internist is gewenst.

Hoogteziekte

Bij te snelle stijging van niet-geacclimatiseerde personen kan hoogteziekte (AMS) optreden, meestal vanaf 2500 meter. Risicofactoren zijn aanleg, snel stijgen, dehydratie en gebruik van alcohol of slaapmedicatie. Acute hoogteziekte  is het optreden van hoofdpijn tijdens een stijging in hoogte waarbij tevens ten minste één van de volgende symptomen zich voordoen:

  • misselijkheid, gebrek aan eetlust of overgeven
  • vermoeidheid of zwakte
  • duizeligheid of een licht gevoel in het hoofd
  • moeite met slapen

Bij deze klachten mag pas verder gestegen worden als men geacclimatiseerd is. Bij ernstige of aanhoudende klachten dient men af te dalen. Behandeling met acetazolamide (Diamox®) kan de acclimatisering versnellen. Ernstige vormen van hoogteziekte zijn het longoedeem (HAPE) en hersenoedeem (HACE).

Preventie van hoogteziekte:

  • Stijg boven 3000 meter niet meer dan 500 meter per dag (overnachtingshoogte), las bij snelle stijging rustdag(en) in om te acclimatiseren.
  • Zorg voor extra vochtinname, vermijd alcohol en slaapmedicatie.
  • Op indicatie kan acetazolamide voorgeschreven worden.

Voor jonge kinderen en zwangeren is verblijf op een hoogte boven 2500 meter af te raden. Bij cardiovasculaire problematiek, longziekten, hormonale aandoeningen, neurologische ziekten en oogziekten dient men vooraf een specialist te raadplegen. Sikkelcelziekte is een contra-indicatie, maar ook bij sikkelceltrait is er verhoogd risico.

Voor meer informatie:

 Pelgrims naar Mekka (Hadj)

  • De Hadj is een jaarlijkse bedevaarstocht naar Mekka, die moslims tenminste éénmalig in hun leven maken als zij hiertoe financieel en fysiek in staat zijn. Door deze samenkomst van meer dan 2 miljoen mensen bestaat er risico op uitbraak van infectieziekten. Omdat in het verleden verschillende epidemieën plaatsvonden heeft de regering van Saoedi-Arabië bepaalde vaccinaties verplicht gesteld:
    • Voor alle pelgrims is vaccinatie met meningokokken type A,C,Y en W135 (Menveo®, Nimenrix®) verplicht.
    • DTP vaccin is geadviseerd voor alle reizigers en verplicht voor kinderen tot vijftien jaar.
    • Poliovaccinatie is verplicht voor reizigers uit landen waar nog polio voorkomt.
    • Gelekoortsvaccinatie is verplicht voor reizigers die aanreizen vanuit gelekoortsgebieden.
    • Influenzavaccinatie wordt geadviseerd en is soms verplicht.
    • Daarnaast worden vaccinaties aanbevolen: hepatitis A, en op indicatie hepatitis B, buiktyfus en BCG.
  • Tijdens de Hadj laten mannen hun hoofd kaal scheren, waarbij risico op bloed overdraagbare aandoeningen bestaat. Adviseer gebruik te maken van een officiële kapper en erop toe te zien dat deze wegwerpmateriaal gebruikt. Men kan ook zelf wegwerpmesjes meenemen.
  • In Mekka kan het zeer heet zijn, vooral als de Hadj in de zomer valt. Adviseer de felle zon te vermijden, voldoende te drinken en gebruik te maken van een parasol, zonnebrandcrème en goed schoeisel.
  • Menstruerende vrouwen worden als onrein beschouwd en mogen niet deelnemen aan het Ka’ab ritueel (Tawaf) in Mekka. Zo nodig kan de menstruatie met orale anticonceptie uitgesteld worden.

Verder gelden natuurlijk ook de algemene adviezen voor reizigers. Voor actuele informatie op internet: Hadj.nl.
Een informatieve presentatie over Mekka: prezi.com/do1qntq7ustq/hadj

Voor vrijwel alle niet-westerse bestemmingen wordt, ongeacht de reisduur, DTP en hepatitis A vaccinatie geadviseerd. Overige reizigersvaccinaties worden geadviseerd afhankelijk van bestemming, reisduur, individueel risico op blootstelling, leeftijd en gezondheid. Voor toegang tot de Nederlandse richtlijnen moet men aangesloten zijn bij het LCR. Informatiefolders over vaccinatie in verschillende talen staan op de IAC-website.

Hier volgt een overzicht van de vaccins:

  • BCG: voor risicogroepen, afhankelijk van risico-inschatting wordt een THT (tuberculine huidtest) na de reis of een BCG vaccinatie geadviseerd. BCG wordt in Nederland meestal maar één keer gegeven, bescherming is niet volledig en de beschermingsduur is niet bekend. BCG is een levend verzwakt vaccin.
  • Buiktyfus: bij reizen langer dan 2 weken naar hoog endemisch gebied. Voor midden endemisch gebied bij reizen langer dan 3 maanden, maar risicogroepen al bij verblijf vanaf 2 weken. Keus tussen levend verzwakt oraal vaccin (3 capsules) en geïnactiveerd parenteraal vaccin. Geeft onvolledige bescherming tegen Salmonella typhi, beschermt niet tegen paratyfus. Beschermingsduur 1 tot 3 jaar.
  • BMR: voor kinderen tussen 6 en 14 maanden en voor reizigers die in 1965 of later geboren zijn en niet eerder gevaccineerd zijn tegen BMR. Voor volwassenen 1 vaccinatie, levend verzwakt vaccin, beschermingsduur levenslang.
  • Cholera: oraal vaccin, beschermingsduur 6 maanden voor kinderen van 2 t/m 5 jaar en 2 jaar voor oudere kinderen en volwassenen. Cholera is zeldzaam bij reizigers en de ziekte is goed te behandelen. Vaccinatie wordt alleen geadviseerd voor mensen die in vluchtelingengebieden gaan werken en niet over schoon drinkwater kunnen beschikken.
  • DTP: alle reizigers, basisvaccinatie voor volwassenen bestaat uit drie vaccinaties (maand 0, 1 en 7), beschermingsduur 10 jaar na laatste vaccinatie. Booster met één injectie geeft opnieuw 10 jaar bescherming.
  • Gele koorts: levend verzwakt vaccin, 1 dosis, levenslang (behalve als er tijdens vaccinatie sprake was van een verminderde afweer). Voor veel landen is een geldig vaccinatiebewijs nodig voor een visum. Vaccinatie kan alleen bij een erkend gelekoortscentrum.
  • Hepatitis A: 2 doses actief vaccin, interval minimaal 6 maanden (geen maximum interval), beschermingsduur 25 jaar of langer. Eerstegraads migranten hebben mogelijk natuurlijk verworven immuniteit. Bij afweerstoornissen kan normaal immunoglobuline kort voor vertrek gegeven worden ter preventie van hepatitis A.
  • Hepatitis B: bij reizen langer dan 3 maanden naar endemische gebieden of bij risicogroepen. 3 doses (maand 0, 1 en 6), beschermingsduur levenslang.
  • Influenza: voor reizigers uit risicogroepen die nog niet gevaccineerd zijn. Transmissie op het zuidelijk halfrond in onze zomer, in de tropen en op cruiseschepen het hele jaar overdracht. Door verandering samenstelling vaccin beschermingsduur 1 jaar.
  • Japanse encefalitis: komt voor in delen van Azië en Noord-Australië, soms seizoensgebonden. Vaccinatie wordt geadviseerd bij verblijf vanaf 6 maanden, voor risicogroepen vanaf 1 maand. Beschermingsduur minimaal 2 jaar. Voor alle reizigers wordt muggenbescherming geadviseerd.
  • Meningokokkenziekte: verplicht voor pelgrims naar Mekka en geadviseerd voor risicogroepen of langer verblijf in endemische gebieden in Afrika (de ‘meningitisbelt’). Reizigers wordt het vaccin tegen meningokokken type A,C,Y en W135 (Menveo®, Nimenrix®) geadviseerd, beschermingsduur minimaal 5 jaar.
  • Pneumokokkenziekte: indicatie is niet gerelateerd aan reizen, maar aan verhoogd risico door ziekten, zoals asplenie en sikkelcelziekte.
  • Rabiës: bij langdurig verblijf of verhoogde kans op beten in endemische gebieden wordt pre-expostitie vaccinatie aanbevolen, bestaande uit 2 injecties IM (dag 0 en 7). De kosten van dit vaccin zijn vrij hoog. In sommige centra wordt tegen gereduceerd tarief intracutaan gevaccineerd. Ook gevaccineerde reizigers moeten na een beet postexpositie profylaxe krijgen, bestaande uit 2 boosterinjecties (dag 0 en 3). Ongevaccineerde reizigers krijgen na een beet anti-rabiës immunoglobuline en een serie van 4 vaccinaties. Het immunoglobuline is vaak niet beschikbaar in landen waar veel rabiës voorkomt. De alarmcentrale van de reisverzekering kan helpen adequate postexpositiebehandeling te vinden.
  • Tekenencefalitis: vaccinatie beschermt tegen verschillende vormen van virale tekenencefalitis (FSME, TBE, RSSE) die seizoensgebonden overgedragen worden door tekenbeten of het drinken van ongepasteuriseerde melk. In veel gebieden in Centraal-, Noord- en Oost-Europa en Azië komt de ziekte voor. Reizigers die in deze gebieden in de natuur verblijven wordt, afhankelijk van de verblijfsduur, vaccinatie geadviseerd. 3 Doses (maand 0, 1 en 5-12), beschermingsduur 3 jaar.

Voor reizigers naar endemische gebieden is preventie van malaria van groot belang, vooral van malaria tropica door Plasmodium falciparum.

  • In de eerste plaats dienen reizigers muggenbeten te voorkomen door bedekkende kleding, een muggenwerend middel op basis van DEET of icaridine op de onbedekte huid en slapen onder een geïmpregneerd muskietennet. Horren, insecticiden en airconditioning helpen de slaapkamer muggenvrij te houden.
  • Voor veel gebieden wordt tevens geadviseerd malariamiddelen te slikken. De keuze van het middel is afhankelijk van resistentiepatronen, leeftijd, lichaamsgewicht, verblijfsduur en (relatieve) contra-indicaties. In Nederland worden de volgende middelen als profylaxe geadviseerd:
    • mefloquine (Lariam®): start 3 weken voor vertrek, 1 dosis per week, doorgaan tot 4 weken na verlaten malariagebied.
    • atovaquon/proguanil (Malarone®): start 1 dag voor vertrek, 1 dosis per dag, steeds op hetzelfde tijdstip van de dag met voedsel of een zuiveldrank innemen, doorgaan tot 7 dagen na verlaten malariagebied.
    • doxycycline: start dag van aankomst, 1 dosis per dag, doorgaan tot 4 weken na verlaten malariagebied.
    • chloroquine: start op dag van aankomst en de 2e dag herhalen, vervolgens wekelijks innemen, doorgaan tot 4 weken na verlaten malariagebied. Er is veel resistentie tegen dit middel, het wordt daarom slechts voor een beperkt aantal bestemmingen geadviseerd.
    • proguanil (Paludrine®): start dag van aankomst, 1 of 2 doses per dag, doorgaan tot 4 weken na verlaten malariagebied. Ook dit middel is beperkt toepasbaar door resistentie.
  • Laat de keuze van malariamiddelen over aan een erkend reizigersadviseur. Benadruk het belang van optimale preventie, er overlijden nog steeds Nederlandse reizigers aan malaria.
  • Migranten die afkomstig zijn uit een malariagebied onderschatten het risico vaak. Zij realiseren zich soms niet dat hun natuurlijk verworven immuniteit afgenomen is na vertrek uit hun geboorteland. Zij kunnen wel degelijk ernstige malaria krijgen. Ook mensen met sikkelcelziekte kunnen malaria krijgen, het beloop is bij hen zelfs heftiger.
  • Kinderen, ouderen en reizigers met gestoorde miltfunctie hebben meer kans op een ernstig beloop. In de zwangerschap zijn vrouwen bevattelijker voor malaria, en is er grote kans op complicaties.
  • Reizen en ziekte, Reeks: Praktische Huisartsgeneeskunde; A.M.L. Van Gompel, Dr. G.J.B. Sonder. Bohn Stafleu van Loghum 2010; ISBN 9789031372225
  • Hendel-Paterson B, Swanson SJ. Pediatric travelers visiting friends and relatives (VFR) abroad: illnesses, barriers and pre-travel recommendations. Travel Med Infect Dis. 2011 Jul;9(4):192-203. www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21074496
  • LaRocque RC, Deshpande BR, Rao SR, Brunette GW, Sotir MJ, Jentes ES, Ryan ET; Global TravEpiNet Consortium. Pre-travel health care of immigrants returning home to visit friends and relatives. Am J Trop Med Hyg. 2013 Feb;88(2):376-80. www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3583333/pdf/tropmed-88-376.pdf
  • Monge-Maillo B, Norman FF, Pérez-Molina JA, Navarro M, Díaz-Menéndez M, López-Vélez R. Travelers visiting friends and relatives (VFR) and imported infectious disease: Travelers, immigrants or both? A comparative analysis. Travel Med Infect Dis. 2013 Jul 29. pii: S1477-8939(13)00107-5. www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23907026

 

reizigersziekten, reizigersgeneeskunde, reizigersadvisering, reizigersvaccinatie, Hadj, Haji, hoogteziekte, malariaprofylaxe, VFR, BCG, buiktyfus, BMR, Cholera, DTP, gele koorts, Japanse encefalitis, rabiës, tekenencefalitis, meningococcenziekten