1.  De meest relevante punten

  • Culturele opvattingen en taboe rond HIV leiden vaak tot slecht opvolgen van behandeladviezen.
  • Voor effectieve voorlichting hierover kan het beste worden samengewerkt met vertegenwoordigers van migrantenorganisaties.
  • Het merendeel van de mensen gaat met vragen over SOA’s en HIV naar de huisarts.
  • Naar schatting 40% van de mensen met HIV in Nederland weet dit niet, omdat ze nooit op HIV zijn getest.
  • Te laat diagnosticeren is de belangrijkste factor geassocieerd met morbiditeit en overlijden door HIV.
  • Risicopatiënten in de huisartspraktijk moet daarom een HIV test worden aangeboden.
  • Denk bij monucleosis infectiosa-achtige klachten bij migranten afkomstig uit hoog endemische gebieden, ook aan een acuut retroviraal syndroom.
  • Een patiënt die seropositief is voor HIV verwijst de huisarts voor controle en eventuele behandeling naar één van de 25 HIV behandelcentra.
  • Los van de behandeling en controles in de 2e lijn kan de huisarts, net als bij andere chronische zieken, een belangrijke rol spelen in de psychosociale begeleiding (informatie, veilig vrijen en mantelzorg).


Bron:  www.who.int/HIV/data

Internationaal:

  • Volgens schattingen van de WHO zijn er wereldwijd 40 miljoen mensen met het HIV virus besmet, waarvan 3 miljoen kinderen.
  • HIV-1 komt wereldwijd voor, met de hoogste prevalenties in Afrika ten zuiden van de Sahara en in Zuidoost-Azië.
  • HIV-2 komt met name voor in West-Afrika.
  • De prevalentie in Europa is relatief laag.
  • De laatste jaren neemt het aantal HIV besmettingen onder injecterende drugsgebruikers en prostituees in de Russische federatie, Estland, Letland en de Oekraïne sterk toe.

Nederland:

  • De geschatte prevalentie van HIV is 0,2%, daarvan is 40% niet gediagnosticeerd.
  • Aantal bekende HIV geïnfecteerden in Nederland eind 2009 ruim 16.000: 13.000 mannen en 3.000 vrouwen.
  • 63% Van alle bekende heteroseksuele HIV geïnfecteerden in Nederland is van niet-westerse afkomst, m.n. uit sub-Sahara Afrika.
  • Bijna alle kinderen bij wie in Nederland HIV wordt ontdekt zijn van niet-westerse ouders.
  • HIV screening onder zwangere vrouwen in Amsterdam liet een prevalentie zien van 0,17%.
  • Aantal nieuwe HIV infecties per jaar in 2009 in Nederland: 1200.
  • HIV infectie ten gevolge van een prikaccident in Nederland is voor zover bekend nooit beschreven. Ook wereldwijd is het aantal HIV infecties door prikaccidenten relatief beperkt.
  • Risicogroepen:
    • personen afkomstig uit, of met een partner uit, HIV endemisch gebied (zie kaartje)
    • Mannen die seks hebben met mannen (MSM)
    • personen met wisselende onbeschermde heteroseksuele contacten
    • intraveneuze druggebruikers en hun seksuele partners
    • ontvangers van ongecontroleerde bloed- en donorproducten
    • kinderen van HIV positieve moeders

     Verwekker:

  • HIV is een retrovirus afkomstig uit de familie van Lentivirussen
  • Er zijn 2 types: HIV-1 en HIV-2.
  • HIV-2 leidt tot een minder frequente en langzamere progressie naar Aids.

Pathogenese:

  • HIV dringt na introductie in het lichaam binnen in de CD4 T lymfocyten.
  • De infectie kan vervolgens jarenlang latent aanwezig zijn.
  • In deze fase bestaat er een evenwicht tussen de virusreplicatie en de immuunrespons tegen de met HIV besmette CD4 lymfocyten.
  • Door de voortdurende replicatie ontstaan mutanten waar de immuunrespons geen vat op heeft.
  • Op dat moment gaat het aantal CD4 cellen dalen. Dit leidt tot een cellulaire immuunsuppressie. 

     Besmettingsweg:

  • Overdracht kan plaatsvinden via:
    • sperma
    • andere genitale secretia
    • verticale transmissie: bevalling en moedermelk
    • bloed(-producten), (prikaccidenten)
    • transplantatieweefsel (met uitzondering van cornea)
  • Overdracht via speeksel, traanvocht, urine en ontlasting bij de mens is niet bewezen.
  • Porte d’entree:
    • slijmvliezen
    • beschadigde huid
  • Transmissie van HIV wordt vergemakkelijkt door:
    • receptief anaal geslachtsverkeer
    • seks tijdens menstruatie
    • aanwezigheid van andere, met name ulceratieve, soa

Incubatietijd:

  • Periode tussen HIV besmetting en acuut retroviraal syndroom: meestal twee tot vier weken.
  • Periode tussen HIV besmetting en seroconversie (window fase): meestal vier tot zes weken, in zeer zeldzame gevallen meer dan zes maanden mogelijk.
  • Periode tussen HIV besmetting en diagnose aids: varieert van minder dan een jaar tot meer dan vijftien jaar. De mediane incubatietijd bij volwassenen bedroeg acht tot tien jaar. Door de mogelijkheid van behandeling met antiretrovirale middelen is de progressie naar aids zeer sterk geremd.
  • Acuut retroviraal syndroom
    • 50 – 70% Van de mensen ontwikkelt een acuut retroviraal syndroom.
    • Dit is een acuut ziektebeeld met één of meer van de volgende symptomen: algehele malaise, hoofdpijn, koorts, lichtschuwheid, lymfadenopathie, moeheid, pijn achter de ogen, spierpijn, zere keel, perifere neuropathie en maculopapulaire huiduitslag.
    • Doorgaans mild en self-limiting. Genezing na gemiddeld 1-2 weken.
    • Veel van de symptomen komen overeen met die van mononucleosis infectiosa!
  • Latente infectie
    • Niet altijd asymptomatisch.
    • Soms klachten van moeheid, lymfadenopathie, diarree, orofaryngeale candidiasis en nachtzweten.
  • Aids
    • Kan zich in vele vormen presenteren.
    • Op de voorgrond staan opportunistische infecties, neurologische ziektebeelden en kwaadaardige nieuwvormingen:
      • Voorbeelden van opportunistische infecties: Candida oesophagitis, tuberculose, Pneumocystis carinii pneumobie en karposi sarcoom (humaan herpesvirus-8).
      • Voorbeelden van neurologische ziektebeelden: perifere neuropathie en HIV encefalopathie.
      • Voorbeelden van kwaadaardige nieuwvormingen: Cervixcarcinoom en lymfomen. 

Diagnostiek:

  • Diagnose infectie
    • Routine bepaling antistoffen: ELISA (vanaf 4 – 6 weken). Hoge sensitiviteit en specificiteit.
    • Indien ELISA positief: confirmatie noodzakelijk met Western Blott.
    • Western Blott is bewijzend voor infectie.
    • Op steeds meer plaatsen is een sneltest beschikbaar. Uitslag bekend binnen 1 uur. Indien positief ook bij deze test confirmatie met Western Blott noodzakelijk.
  • Markers voor progressie
    • Nucleïnezuur kwantificatietesten: maat voor de hoeveelheid virus in het bloed.
    • Aantal CD4+ lymfocyten.

Behandeling:

  • Starten van de therapie hangt af van het klinisch beeld, het aantal CD4+ lymfocyten en de viral load (zie richtlijn NVHB 2011).
  • Doel van de combinatietherapie is de virusvermeerdering te remmen, waardoor progressie naar aids wordt vertraagd of voorkomen.
  • Er zijn verschillende soorten antiretrovirale middelen:
    1. Reverse-transcriptase remmers (nucleosiden, niet-nucleosiden en nucleotiden).
    2. Protease remmers.
    3. Fusieremmers en 40 integraseremmers.
  • HAART (Highly Active Retroviral Therapy) is een combinatietherapie van 3 verschillende middelen uit 2 verschillende groepen, ook wel triple therapie of combinatie therapie genoemd.
  • Door verschillende middelen te gebruiken krijg je sterkere remming van de virusreplicatie en minder kans op resistentie.
  • Tegenwoordig wordt bij voorkeur een éénmaal daags regime voorgeschreven.
  • Een hoge therapietrouw is vereist om maximale virussuppressie te bewerkstelligen.
  • Anti retrovirale medicatie mag alleen voorgeschreven worden door één van de 25 HIV behandelcentra.
  • Ten gevolge van de hogere incidentie, morbiditeit en mortaliteit wordt geadviseerd HIV geïnfecteerden te vaccineren tegen infecties met pneumokokken en hepatitis A en B.
  • Vaak voorkomende bijwerkingen
    • hardnekkige gastro-intestinale klachten
    • perifere neuropathie
    • rash
    • pancreatitis
    • leverfunctiestoornis
    • nefrolithiasis
    • lipodystrofie
    • stoornis in lipidenspectrum en insulineresistentieDoor retrovirale therapie is de HIV gerelateerde morbiditeit en mortaliteit enorm gedaald. Echter het risico op maligniteiten is bij succesvol behandelde patiënten sterk verhoogd, m.n. lymfomen en anuscarcinoom.
  • Cultureel bepaalde ideeën over de oorzaak en mogelijke behandeling, spelen bij HIV een grote rol en leiden vaak tot het niet navolgen van richtlijnen voor preventie (bv. de mythe dat een maagd de man kan genezen van HIV) en tot het slecht innemen van de medicatie.
  • Preventief gedrag komt vaker neer op partnerkeuze, intuïtie en een positieve instelling dan op condoomgebruik.
  • Het is van belang dat artsen vragen naar deze ideeën en hierover spreken; het werkt het beste als bij deze voorlichting landgenoten worden betrokken.
  • In veel landen is HIV infectie aanleiding tot sociale uitsluiting.
  • Ook in Nederland heerst bij veel migranten een taboe rond HIV, waardoor weinig testen en moeizame therapietrouw.

Wanneer testen:

  • De huidige behandelmogelijkheden van HIV maken een actievere rol van de huisarts in het testen op HIV wenselijk.
  • Het merendeel van de mensen gaat met vragen over SOA’s en HIV naar de huisarts.
  • Naar schatting 40% van de mensen met HIV in Nederland weet dit niet, omdat ze nooit op HIV zijn getest.
  • Ook blijkt dat personen met HIV vaak (te) laat worden gediagnosticeerd, waardoor de prognose verslechterd.
  • Voor de huisarts is het dus van belang te weten welke patiëntengroepen een risico hebben op een besmetting met HIV en welke klachten kunnen duiden op een HIV besmetting.
  • Hoogrisicogroepen zijn mensen afkomstig uit landen met een hoge prevalentie van HIV (Afrika en Zuid-Amerika), mannen die seks hebben met mannen, patiënten met bekend risicogedrag (intraveneuze drugsgebruikers en onbeschermd seksueel contact bij promiscuïteit) en ontvangers van ongecontroleerde bloed- en donorproducten. Personen die een partner hebben uit deze hoogrisicogroepen behoren zelf ook tot de risicogroep. Dat geldt ook voor partners van HIV positieve personen en voor kinderen met HIV positieve moeders. Bij deze groepen zou de huisarts HIV en het testen op HIV bespreekbaar kunnen maken.
  • Het merendeel van de consulten in de huisartspraktijk die resulteert in testen op HIV, is naar aanleiding van een verzoek van de patiënt(e). Dit is in meer dan 90% van de consulten het geval.
  • Risicopatiënten in de huisartspraktijk moet een HIV test worden aangeboden.
  • De huisarts bespreekt het gelopen risico en de voordelen als een HIV besmetting bekend is: besmetting van anderen voorkomen en behandeling.

Wanneer moet je als huisarts denken aan HIV?

  • Naast het testen op HIV op verzoek van de patiënt(e) of van risicogroepen, kan het zinvol zijn om aan HIV te denken bij onbegrepen klachten waarmee patiënten komen, zoals:
    • onbegrepen koorts
    • nachtzweten
    • aanhoudende moeheid
    • onverklaard gewichtsverlies
    • chronische huidklachten
    • persisterende diarree
    • lymfadenopathie
    • polyneuropathie
    • orale of vaginale candida-infecties
    • trombocytopenie/ leukopenie en/of proteïnurie/ nefrotisch syndroom.
  • Denk ook aan HIV bij ‘mononucleosis infectiosa’ achtige klachten (Acuut Retroviraal syndroom!).

HIV testen voor de huisarts:

  • Een routinebepaling (ELISA) en bevestigingstest (Western Blott) duren gemiddeld één tot drie weken.
  • Een negatieve testuitslag met de ELISA-test is in het algemeen binnen één tot twee dagen beschikbaar.
  • Bij een acute HIV infectie in de window fase, waarbij een antistoftest negatief uitvalt, kan een viral load test worden verricht en wordt geadviseerd de antistoftest 1 à 2 weken later te herhalen.
  • Er zijn ook snel testen beschikbaar. Ook hierbij is een confirmatie middels Western Blott noodzakelijk 

Postexpositieprofylaxe (PEP)

Behandeling om een infectie met HIV te voorkomen na een prikaccident of bij onbeschermd contact met een partner met (zeer waarschijnlijk) HIV infectie. Dit kan men ook overwegen na een verkrachting. Verwijzing binnen 72 uur naar GGD-arts infectieziekten.

Rol van de huisarts na de diagnose:

  • Een patiënt die seropositief is voor HIV verwijst de huisarts voor controle en eventuele behandeling naar één van de 25 HIV behandelcentra. In afstemming met de behandelende specialist kan de huisarts, bij voldoende kennis en ervaring, een deel van deze zorg op zich nemen.
  • Zie verder voor behandeling het kopje ‘behandeling’.
  • De huisarts biedt begeleiding aan bij de verwerking en advies hoe het te vertellen aan familie of vrienden, en hoe in contact te komen met lotgenoten (HIV Vereniging).
  • Het bespreken van veilig vrijen en het testen van (ex-) partners hoort ook bij de taak van de huisarts. Seksuele problemen komen veelvuldig voor onder mensen met HIV, mede ook door de angst om anderen te infecteren.
  • Los van de behandeling en controles in de 2e lijn kan de huisarts, net als bij andere chronische zieken, een belangrijke rol spelen in de psychosociale begeleiding (informatie, veilig vrijen en mantelzorg).

HIV, aids, retrovirale therapie

zp8497586rq