Chlamydia Trachomatis, Lymfogranuloma venereum, Trachoma

1.  De meest relevante punten

  • De tekst is een aanvulling op de NGH standaarden M82 ‘het SOA consult’: www.nhg.org/standaarden/volledig/nhg-standaard-het-soa-consult#Richtlijnendiagnostiek.
  • Hogere prevalenties van urogenitale chlamydia trachomatis (CT) infecties komen voor bij Surinamers, Antillianen en Arubanen.
  • Lymfogranuloma venereum (LGV) als tropische importziekte kenmerkt zich door eenzijdige, pijnlijke inguinale lymfeklieren met abcedering en fistelvorming. Door verklevingen kunnen o.a. genitaal lymfoedeem en onvruchtbaarheid ontstaan.
  • Trachoma is in tropische gebieden één van de belangrijkste oorzaken van blindheid.
  • Verschillende serotypen veroorzaken verschillende ziekten: urogenitale CT, neonatale conjunctivitis, LVG of trachoma.
  • Chlamydia trachomatis urogenitale (CT urogenitale) (serotypen D t/m K): hogere prevalenties bij Surinamers, Antillianen en Arubanen (zie ook NGH standaard ‘het SOA consult’).
  • Lymfogranuloma Venereum: komt met name voor in de tropen: Oost- en West-Afrika, India, Zuidoost-Azië, Zuid-Amerika en Caraïben. Incidentele gevallen van LGV in Nederland worden beschouwd als importziekte uit gebieden waar LGV endemisch is. Zowel heteroseksuelen als homoseksuelen uit deze regio’s lopen risico.
  • In 2003 was er een uitbraak in Rotterdam en sindsdien is er ook transmissie in Nederland onder MSM (mannen die seks hebben met mannen). Het betreft een epidemie onder met name HIV-positieve mannen.
  • Trachoma: in hete, droge, arme gebieden (slechte hygiëne!) in de tropen: Afrika, Midden-Oosten, India, Zuidoost-Azië en Zuid-Amerika (Brazilië).

Kaartjes verspreiding: http://www.trachomaatlas.org/.

In deze gebieden zijn door het trachoom zeker 7 miljoen mensen helemaal blind. Maar liefst 1 op de 10 is door deze aandoening slechtziend. Er zijn op de wereld wel 100 miljoen kinderen die aan een actief trachoom lijden.

Etiologie: Chlamydia trachomatis kent diverse serotypen:

Transmissie:

  • Seksueel: urogenitale CT infecties en LGV.
  • Congenitaal: chlamydia conjunctivitis (serotypen D t/m K); neonatale pneumonie.
  • Trachoma: van kind op kind door hand-oog contact, besmette gebruiksvoorwerpen en vliegen.
  • Lymfogranuloma venereum:

1.  Inguinale LGV: endemisch in de tropische gebieden:

  • Bij inoculatie t.p.v. de genitaliën ontstaat een weinig opvallend wondje dat na enkele dagen verdwijnt en daardoor vaak gemist wordt.
  • Vervolgens ontstaat er een lymfadenopathie t.h.v. de liezen: eenzijdige, pijnlijke, fluctuerende en abcederende lymfeklier-zwellingen (bubo’s). De bubo’s kunnen ruptureren met fistelvorming. Deze fase gaat gepaard met koorts en algemene malaise.

Complicaties inguinale LGV:

  • Fibrosevorming en soms lymfoedeem (genitale elefantiasis).
  • Verklevingen in het kleine bekken kunnen aanleiding geven tot plasklachten, darmpassagestoornissen en infertiliteit (frozen pelvis syndroom).

2.  Anorectale LGV: ulceratieve proctitis, deze vorm komt het meest voor bij de epidemie onder MSM in Nederland:

  • Bloederige, slijmerige ontlasting met loze aandrang en tenesmi. Obstipatie.
  • Hoger gelegen infecties (proctocolitis) geven aanleiding tot diarree.

Complicaties anorectale LGV:

  • Zelden ontstaan er fistels en stricturen.
  • Co-infectie met HIV komt veel voor. Dit heeft enerzijds te maken met risicovol seksueel gedrag, maar ook met de ulcererende wondjes die de overdracht van HIV en hepatitis C vergemakkelijken.

3.  Faryngeale LGV: inoculatie van de keelholte is zeldzaam en kan aanleiding geven tot slijmvliesafwijkingen ter plekke en cervicale lymfadenopathie.

  • Trachoma; progressief visusverlies tot blindheid door chronische keratoconjunctivitis:
    Verlittekening van de tarsale conjunctiva leidt tot entropion en trichiasis, waardoor de cornea wordt beschadigd. Door recidiverende infecties ontstaat uiteindelijk blindheid.
    In principe is trachoom een zelflimiterende infectie, maar onder slechte hygiënische omstandigheden zal steeds opnieuw infectie optreden. Door recidiverende infecties ontstaat uiteindelijk blindheid.

Voor het medisch handelen m.b.t. urogenitale chlamydia trachomatis infecties (serotypen D t/m K) verwijzen we naar de NHG standaard ‘het SOA consult’: www.nhg.org/standaarden/volledig/nhg-standaard-het-soa-consult#Richtlijnendiagnostiek.

Hier wordt besproken het medisch handelen bij verdenking lymfogranuloma venereum of trachoma.

  • Anamnese
    • Land van herkomst.
    • Seksuele anamnese.
    • Klachten passend bij LGV: genitale of anale ulcera; eenzijdige, pijnlijke, vergrote lymfeklieren inguinaal; koorts en algemene malaise; bloederige en slijmerige ontlasting, loze aandrang en tenesmi, obstipatie of diarree. Late complicaties: plasklachten, darmpassagestoornissen en infertiliteit.
    • Klachten passend bij trachoma: verminderde visus.
  • LO
    • LGV: ulcus op penis, perianaal of wand van de vagina; wordt vaak niet opgemerkt. Pijnlijke, gezwollen, fluctuerende lymfeklieren in de lies. Fistels. Koorts.
    • Proctitis met slijm.
    • Trachoma: corneatroebeling, entropion en trichiasis.
  • Aanvullend onderzoek
    LGV: materiaal voor LGV diagnostiek moet direct worden afgenomen in geval van verdachte afwijkingen bij patiënten uit de risicogroep: dit kan zijn bij ernstige proctitis symptomen, genitale of anale ulcera en bubo’s.
  • PCR op materiaal uit lymfeklier, rectum of ulcus (procto- of sigmoidoscopie) en bij oraal contact uit de keel.
  • Positieve PCR uit dit materiaal geeft aan dat er infectie is met CT. Het maakt geen onderscheid tussen de serotypen D t/m K en de L-serotypen.
  • Serotypering is alleen mogelijk in gespecialiseerde laboratoria.
  • Serologie: eenmalig verhoogde titer of titerstijging wijst op acute infectie.
  • Overleg met GGD is wenselijk.
  • Niet-medicamenteus advies
    • LGV: veilig vrijen.
    • LGV: wanneer er bubo’s bestaan, moeten deze worden ontlast (door aspiratie, niet incideren!) om suppuratie en fistelvorming te voorkomen.
    • Trachoma: algemene hygiëne: wassen van handen en gezicht met water en zeep.
  • Medicatie
    • LGV: doxycycline 100 mg 2x daags gedurende 21 dagen of erythromycine 500 mg 4x daags gedurende 21 dagen.
    • LGV: partners moeten worden meebehandeld.
  • Verwijzen
    • LGV: overleg met GGD is altijd wenselijk; zo nodig kan verwijzing plaatsvinden naar GGD of internist.
    • LGV: bij verergering van klachten of het optreden van anatomische complicaties (stricturen, oedeem, fistels) moet worden verwezen naar de specialist.
    • Bij verdenking trachoma: verwijzing naar oogarts.
  • Controle
    LGV: Chlamydia trachomatis serotypen L kunnen lang persisteren onder antibioticatherapie (tot 16 dagen). Controle na afloop van de behandeling is dan ook altijd noodzakelijk.Bij aanhoudende klachten na afloop van de antibioticakuur, kan voortgezette behandeling worden overwogen.

Drie maanden na de diagnose moet bovendien de CT-PCR test worden herhaald van de eerder besmette locatie. Indien de test positief moet men denken aan therapie falen of re-infectie.

chlamydia, chlamydia trachomatis; lymfogranuloma venereum, lymphogranuloma venereum, lymfgranuloma venerum, LGV, trachoom, trachoma, blindheid, SOA