1.  De meest relevante punten

  • Chronische ziekte bij mensen van Latijns-Amerikaanse afkomst; zeldzaam bij (avontuurlijke) reizigers.
  • Herkenning van acuut stadium belangrijk, omdat infectie dan nog behandeld kan worden.
  • Diagnostiek en behandeling kan alleen gebeuren in gespecialiseerde centra.
  • Complicaties: mega-ziekte: mega-colon; mega-oesofagus, cardiomegalie.
  • Bij ernstige complicaties is verwijzing naar cardioloog en/of chirurg doorgaans noodzakelijk.
  • Enkel in Amerika; m.n. Zuid-Amerika, sporadisch ook Midden-Amerika en zuiden van Texas.
  • Ongeveer 10 miljoen mensen zijn besmet.
  • Verspreiding: focale haarden in rurale gebieden; de ziekte houdt direct verband met armoede (behuizing).
  • De symptomatologie en ernst verschilt van streek tot streek.
  • Frequent asymptomatisch dragerschap.
  • De Chagas ziekte wordt veroorzaakt door een parasiet, Trypanosoma cruzi, waarvan meerdere stammen bestaan.
  • De parasiet wordt overgebracht door de feces van een besmette triatome wants (‘vinchucas’ of ‘barbeiros’) die ’s nachts bloed zuigt bij slapende mensen. Deze beet is pijnloos (kissing bug) en wordt daarom niet meteen opgemerkt.
    De wants defeceert tijdens het bloedzuigen. Door krabben of wrijven komt de besmette feces in de wond of conjunctivae terecht en zo komt de parasiet in de bloedbaan.
  • De wants komt voor in rurale gebieden. Hij houdt zich overdag schuil in barsten en holle ruimtes in muren (leem/klei) en daken van hout, stro of riet. De ziekte is daarom gerelateerd aan armoede. Verbetering van de behuizing (metselen, plamuur, golfplaat) vermindert het risico op een beet van een besmette wants. Een muggennet beschermt.
  • Transmissie is ook mogelijk door bloedtransfusie en weefseltransplantatie.
  • Ook congenitale besmetting (verticaal) is mogelijk.

Chagas heeft twee verschillende fases: de acute en de chronische fase.

A. Inoculatie

  • Teken van Romaña: palpebraal oedeem als besmetting plaatsvindt via de conjunctivae.
  • Chagoma: lokaal oedeem en roodheid op plaats van inoculatie op de huid (inoculatiesjanker).Deze verschijnselen kunnen enkele weken (Romaña) tot maanden (Chagoma) zichtbaar zijn.
    Vanuit hier verspreidt de parasiet zich verder door het lichaam.

B. Acuut stadium

  • Meestal verloopt de ziekte in het acute stadium asymptomatisch en krijgen mensen pas ziekteverschijnselen in het chronische stadium.
  • Met name kinderen lopen risico op acute ziekteverschijnselen: matige koorts, gegeneraliseerde spierpijn, hoofdpijn, oedemen en zwelling van milt, lever en lymfeklieren.
  • Soms wordt de acute fase gecompliceerd door myocarditis of meningo-encefalitis.
  • Duur acute fase tot twee maanden na infectie.
  • Herkenning van het acute stadium is belangrijk, omdat behandeling in deze fase nog mogelijk is.Na de acute fase treedt een latentieperiode op van onbepaalde duur; men houdt levenslang een lage parasitemie.

C. Chronische Chagas: Megaziekte

  • Chronische infectie kan asymptomatisch blijven of leiden tot belangrijke complicaties; de patiënt zal dan geleidelijk symptomen ontwikkelen, vaak op latere leeftijd, rond de 35 – 40 jaar.
  • De ernst van de complicaties verschilt per regio.
    De symptomen kunnen relatief mild zijn en worden daarom vaak niet herkend.
  • De parasiet kan hart, slokdarm, colon en het (autonome) zenuwstelsel aantasten.
    Hartproblemen: cardiomegalie: kan leiden tot:
    • hartfalen
    • ritmestoornissen
    • trombo-embolie
    • plotse doodMaag-darmstelsel: de parasiet nestelt zich in de mesenteriële plexus van Auerbach en Meissner, waardoor de peristaltiek vermindert en de organen uitzetten:
    • mega-oesofagus: pijnloze dysfagie, verslikken; vermagering en ondervoeding kunnen hiervan het gevolg zijn
    • mega-colon: ernstige obstipatie, buikpijn en meteorisme. De buik is vaak opgezet. Kan gecompliceerd worden door fecalomen, volvulus, ulcera of peritonitis
    • Aantasting zenuwstelsel: autonome dysfunctie en perifere polyneuritis (zowel sensorisch als motorisch kan voorkomen)

D. Opflakkering bij AIDS of immunosuppressie: meningo-encefalitis en intracraniële hypertensie, letsels van de hersenzenuwen, paresis, plegie, verminderd bewustzijn en convulsies.

  • Anamnese
    Bij mensen afkomstig uit (Zuid-) Amerikaanse rurale gebieden of reizen hier naar toe, zeker als er geen muggennet gebruikt is en men gelogeerd heeft bij de lokale bevolking.De huisarts vraagt naar:
  • (voorgeschiedenis) van teken van Romaña of Chagoma (50%)
  • behuizing in gebied van herkomst; logeerplaatsen bij reizigers; voorgeschiedenis van bloedtransfusie
  • klachten die kunnen passen bij acute fase: koorts, spierpijn, gezwollen lymfeklieren
  • klachten die kunnen wijzen op mega-oesofagus of mega-colon: slikklachten, verslikken, nachtelijke hoest of hik, obstipatie, buikpijn en meteorisme
  • klachten die kunnen wijzen op hartfalen: verminderde inspanningstolerantie, dyspnoe, orthopnoe, nycturie, oedemen
  • klachten die kunnen wijzen op ritmestoornissen: palpitaties, duizeligheid, syncope
  • trombo-embolische complicaties
  • klachten die kunnen wijzen op aantasting van het zenuwstelsel: autonome dysfunctie, hypo-esthesie en paresthesieën
  • LO
    De huisarts onderzoekt:
  • in acute fase: teken van Romaña of Chagoma, koorts, vergrote lymfeklieren, vergrote lever en milt, lokale of veralgemeende oedemen
  • chronische fase algemeen: vermagering
  • soms: ‘kattengelaat’ door hypertrofie van de parotis
  • abdomen: normale of levendige peristaltiek of juist sterk verminderd (functionele ileus), opgezette buik; vergrote lever of milt
  • cor: apex buiten MCL, polsfrequentie en regelmaat
  • tekenen van hartfalen: oedeem, gestuwde halsvenen, vergrote lever, crepitaties pulmonaal
  • zenuwstelsel: vermindering of verlies van peesreflexen
  1. Acute stadium:
    • laboratorium diagnostiek berust op het aantonen van de parasiet in bloed: uitstrijkje of dikke druppel
    • serologie wordt positief vanaf 4 weken
  2. Latente fase en chronische fase:
    • serologie is positief
    • meestal is de parasiet niet meer aan te tonen in het bloed (parasiet zit hoofdzakelijk intracellulair, zeer lage parasitemie)Daarnaast kan aanvullend onderzoek gedaan worden naar aanwijzingen voor orgaan beschadiging:
    • X-thorax: cardiomegalie, tekenen van overvulling
    • X-slokdarm: uitgezette slokdarm
    • X-BOZ: uitgezet colon, fecalomen
    • ECG: LVH, ritme- en geleidingsstoornissen
    • lab: bij hartfalen verhoogd proNT-BNP
  • Niet-medicamenteus advies
    Preventie reizigers: muggennet gebruiken in armoedige slaapplaatsen.
  • Medicatie
    Er zijn twee beschikbare medicijnen: benznidazole en nifurtimox (beide niet in Nederland geregistreerd), die in de acute fase de ziekte kunnen genezen. Hoe langer een persoon geïnfecteerd is, hoe kleiner de kans dat behandeling zal aanslaan.
    In de chronische fase is genezing vaak niet mogelijk.
  • Verwijzen
    1. Acute fase/chronische fase: verwijzing naar internist-infectioloog met ervaring met deze ziekte.
    2. Behandeling complicaties: vaak verwijzing cardioloog en/of chirurg noodzakelijk.
  • Controle
    In de chronische fase is genezing vaak niet mogelijk en blijft een patiënt last houden van de chronische complicaties. Hiervoor kan symptomatische behandeling aangewezen zijn. Dit zal meestal (in overleg) gebeuren door cardioloog of chirurg.

chagas, ziekte van Chagas, Chagas ziekte, trypanosomiasis, Amerikaanse trypanosomiasis, trypanosoma cruzi, wants, vinchuca, barbeiros, Latijns-Amerika, armoede