In aanvulling op de NHG standaard Cardiovasculair risicomanagement uit 2019

  1. De meest relevante punten
  • Hart- en vaatziekten komen vaker voor bij mensen met een lage opleiding. De kans om op korte termijn te overlijden na een acuut infarct is hoger bij mensen met een lage sociaal-economische achtergrond.
  • Mensen afkomstig uit sub-Sahara Afrika en mensen van Zuid-Aziatische afkomst hebben een sterk verhoogde incidentie van hart- en vaatziekten. Er zijn argumenten om in aanvulling op de NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement (CVRM) bij hen al vanaf 30 jaar een risicoprofiel op te stellen, en om migranten van sub-Sahara Afrikaanse afkomst te behandelen bij een bloeddruk 135/85 mmHg of hoger.
  • Therapietrouw en controle van hypertensie en diabetes heeft slechtere uitkomsten bij laagopgeleiden en migranten.
  • Uitgebreide aandacht voor het patiëntenperspectief, voor etnische achtergrond en specifieke leefomstandigheden kan de behandeling en therapietrouw verbeteren, maar vergt meer aandacht en ondersteuning.
  • Een verhoogde bloeddruk bij patiënten van sub-Sahara Afrikaanse afkomst moet worden behandeld met diuretica en calciumantagonisten; andere antihypertensiva hebben vaak een averechts effect en zijn gecontra-indiceerd.

Hart- en vaatziekten

  • Laag opgeleide mannen hebben 6x meer kans op een hartinfarct dan hoogopgeleide mannen.
  • Mensen met een lage SES hebben meer kans op overlijden na een acuut hartinfarct dan mensen met een hoge SES.
  • Migranten hebben ongeacht opleiding en SES een ongunstiger cardiovasculair risicoprofiel dan autochtone Nederlanders met gelijke opleiding en SES.
  • Mensen van Surinaamse afkomst (m/v) hebben het grootste risico op overlijden aan hart- en vaatziekten, Turkse afkomst geeft het op een na hoogste risico, Ghanese afkomst het laagste.
  • Mensen van Zuid-Aziatisch-Surinaamse afkomst (35 – 60 jaar) hebben 3x vaker hart- en vaatziekten dan Nederlanders van dezelfde leeftijd, waarschijnlijk tgv de hoge prevalentie van diabetes en een ongunstig lipidenprofiel.
  • Marokkaanse migranten van de eerste generatie hebben een sterk verlaagde incidentie van hart- en vaatziekten. Mogelijke verklaringen zijn een lagere bloeddruk en cholesterolwaarden en een lager aantal rokers.
  • Het risico op HVZ onder Zuid-Aziatisch-Surinaamse, Afrikaans-Surinaamse, Turkse of Marokkaanse migranten trekt niet bij naar die van mensen van Nederlandse afkomst na langdurig verblijf in Nederland, ook niet igv culturele aanpassing aan het gastland.
  • Chronische stress, depressie en angststoornissen komen vaker voor bij laagopgeleide mensen en migranten en vormen een additioneel risico voor hart- en vaatziekten, en bijkomend een lage therapietrouw.

Hypertensie

  • Hypertensie komt voor bij 30% van de laag opgeleide vrouwen versus 22% van de hoogopgeleide vrouwen.
  • Bij Surinaamse mensen komt hypertensie 2-3x vaker voor dan bij autochtonen.
  • Bij zowel Turkse als Marokkaanse mensen is de prevalentie van hypertensie lager dan bij autochtone Nederlanders.
  • Bij mensen van sub-Sahara Afrikaanse afkomst leidt hypertensie tot uitgebreide orgaanschade (nierfalen, hartfalen en hersenbloedingen) op jonge leeftijd. Dit is mogelijk het gevolg van een hogere zoutgevoeligheid en een grotere contractiliteit van de perifere vaten. Daarbij is de presentatie van hersenbloedingen vaak atypisch, bv in diverse aanvallen van voorbijgaande aard, is de kans van overlijden vóór het 65e levensjaar tgv een beroerte 2-3x groter dan bij Europeanen, en is er 5-18 keer vaker sprake van hypertensieve nierschade. Om deze redenen valt te beargumenteren vanaf een bloeddruk van 135/85 mmHg, en risicogroepen zelfs vanaf 130/80mmHg, behandeling te starten. Calciumantagonisten en/of diuretica zijn dan een eerste keus middel bij ongecompliceerde hypertensie. Daarbij wordt bij hen gezien de hogere zoutgevoeligheid zoutrestrictie geadviseerd.
  • Mensen met een migratieachtergrond ervaren vaak stress als gevolg van de nodige aanpassingen aan de nieuwe samenleving en woon-, werk- en leefomstandigheden. Zij wijzen deze stress aan als belangrijkste oorzaak van hun hoge bloeddruk, en verwachten dat deze verdwijnt bij terugkeer naar het land van herkomst. Ook ervaren discriminatie vergroot de kans op hypertensie.
  • Mensen met een migratieachtergrond ervaren ook dat de voorgeschreven behandeladviezen niet goed aansluiten bij hun voedings- en beweeggewoonten of bepaalde (traditionele) behandelvormen waar zij zelf veel vertrouwen in hebben. Uit onderzoek onder Afro-Amerikanen blijkt dat wanneer hypertensiepatiënten korte filmfragmenten bekijken waarin mensen met wie zij zich verwant voelen vertellen over hoe zij met hun hoge bloeddruk omgaan, de behandelresultaten significant beter zijn.

Hypercholesterolemie

  • Bij laagopgeleide mensen (m.n. vrouwen) komt hypercholesterolemie vaker voor dan bij de gemiddelde bevolking.
  • Bij mensen met een Turkse, Marokkaanse en Surinaamse achtergrond komt hypercholesterolemie minder vaak voor dan bij autochtone Nederlanders.
  • Hypertriglyceridemie komt juist vaker voor bij mensen van Zuid-Aziatisch -Surinaamse afkomst dan bij Nederlanders, net als een verlaagd HDL-cholesterol.
  • Mensen met een Aziatische achtergrond hebben een grotere kans op een traag metabolisme, daarom dient met een lage dosering van medicatie waarbij het cytochroom P450 betrokken is te starten, zoals statines.

Behandeluitkomst

  • Er bestaat (nog) geen consensus over het wel of niet gebruiken van de risicotabel bij mensen van niet-Nederlandse origine.
  • Bij migranten is er vaak sprake van onderbehandeling; het percentage mensen met goed gereguleerde hypertensie is bij hen 25% tegenover 60% bij autochtone Nederlanders.
  • Redenen hiervoor zijn de keuze van antihypertensiva en therapieontrouwheid door afwijkende opvattingen en onbegrip.

Opsporing

Vanwege de jongere leeftijd waarop hypertensie ontstaat en zich complicaties ontwikkelen, zijn er goede redenen om bij mensen van sub-Sahara Afrikaanse afkomst al vanaf de leeftijd van 30 jaar een cardiovasculair risicoprofiel op te stellen, incl. bloeddruk, en dit iedere 2 jaar te herhalen.

  • Houd er bij het uitvragen van de familieanamnese rekening mee dat migranten (bv door beperkte gezondheidsvaardigheden of culturele gebruiken) vaak minder goed weten aan welke ziekte familieleden lijden of wat de doodsoorzaak was.
  • Geef, zeker bij migranten, ruimte aan de ervaren klachten van verhoogde bloeddruk.
  • Vraag naar opvattingen over de aandoening en behandeling: oorzaken, wat men er zelf aan doet, wat men denkt over de medicatie, etc.
  • Vraag hoe de patiënt de medicatie inneemt en welke barrières er eventueel zijn om deze volgens voorschrift in te nemen; denk hierbij ook aan financiële belemmeringen.
  • Vraag specifiek naar stressfactoren en in hoeverre de patiënt deze relateert aan de ziekte of hoge bloeddruk, en ook naar slaapproblemen mgl tgv de ervaren stress (slaaptekort is een algemene risicofactor op HVZ, en sterker bij etnische minderheidsgroepen).
  • Vraag naar eetgewoonten, en bij mensen van Afrikaanse afkomst vooral naar zoutinname, en informeer ook naar de ervaren groepsdruk of andere zaken die het naleven van voedingsadviezen kunnen belemmeren.
  • Gezien het grotere risico op complicaties bij migranten met een sub-Sahara Afrikaanse achtergrond valt behandeling bij hen te overwegen vanaf een bloeddruk van 130/80 mmHg.
  • Migranten met een sub-Sahara Afrikaanse achtergrond zijn minder gevoelig voor monotherapie met bètablokkers en renineafhankelijke middelen. Ook hebben zij, net als patiënten met een Aziatische achtergrond, 3x zoveel risico op het ontwikkelen van angio-oedeem door ACE-remmers. Calciumantagonisten en/of diuretica zijn daarom de eerste keus bij ongecompliceerde hypertensie. In verband met de hogere zoutgevoeligheid wordt bij hen zoutrestrictie geadviseerd.
  • Mensen met een Aziatische achtergrond hebben relatief vaak een traag metabolisme en dienen daarom met een lage dosering te starten van medicatie waarbij cytochroom P450 betrokken is, zoals statines.
  • Zoek ook in en samen met andere domeinen naar oplossingen om stress weg te nemen, bv op gebied van wonen, werk, schulden en sociaal netwerk.
  • Sudore R, Landefeld C, Pérez-Stable E, Bibbins-Domingo K, Williams B, Schillinger D. Unraveling the relationship between literacy, language proficiency, and patient-physician communication. Patient Educ Couns. 2009;75(3):398-402
  • Oeffelen AAM van. Ethics inequalities in cardiovasculair disease: incidence, prognosis, and health care use. Amcademisch proefschrift, Universiteit van Utrecht; 2014
  • Agyemang C, Valkengoed I van, Koopmans R, Stronks K. Factor associated with hypertension awareness, treatment and controle among ethnic groups in Amsterdam, the Netherlands: the SUNSET study. J Hum Hypertens. 2006;20:874-881
  • NHG-Standaard Cardiovascukair risicomanagement (tweede herziening). Huisarts Wet. 2012;55(1):14-28
  • Brewster LM, Clark JF, Montfrans GA van. Is greater tissue activity of creatine kinase the genetic factor increasing hypertension risk in black people of sub-Saharan African descent? J Hyperten. 2000 Nov 1;18(11):1537-1544
  • Born BJH van den, Koopmans RP, Groeneveld JO, Montfrans GA van. Ethnic disparities in the incidence, presentation an complications of malignant hypertension. J Hypertens. 2006;24:2299-2304
  • Beune EJAJ, Haafkens JA, Agyemans C, Schuster JS, Willems DL. How Ghanaian, African-Surinamese an Dutch patients perceive and manage anti-hypertensive drug treatment: a qualitative study. J Hypertens. 2008;26:648-656
  • Flack JM, Nasser SA, Levy PD. Therapy of hypertension in African Americans. Am J Cardiovasc drugs. 2011;11(2):83-92
  • Brewster LM, Montfrans GA. Gevaarlijk geluk: creatinekinase en bloeddruk. Ned Tijdschr Geneeskd. 2012;156:A5785
  • Beune EJAJ. Culturally appropriate hypertension care; From patients’ perspectives towards pratical tools. Academisch proefschrift, Universiteit van Amsterdam; 2010
  • Houston TK et al. Culturally appropriate storytelling to improve blood pressure: a randomized trial. Ann Intern Med. 2011 Jan18;154(2):77-84
  • Broersen S. In Afrika zijn welvaartsziekten dodelijker dan HIV. Med Contact. 2015 12 november;(46):2190-2192
  • Vintges M, Muijsenbergh M van den. Etnische en culturele diversiteit in farmacotherapie. 2012 sept:55-56
  • Dolezsar CM, McGrath JJ, Herzig AJM, Miller SB. Perceived racial discrimination and hypertension: a comprehensive systematic review. Health Psychol. 2014;33(1):20–34. doi:10.1037/a0033718
  • Ethnic disparities in estimated cardiovascular disease risk. Wilco Perini, Marieke Snijder, Ron Peters, & Anton Kunst. Neth Heart J. 2018 May;26(5):252-262. doi: 10.1007/s12471-018-1107-3
  • The increased cardiovascular disease risk in international migrants is independent of residence duration or cultural orientation. Wilco Perini, Marieke Snijder, Ron Peters, Karien Stronks, & Anton Kunst. J Epidemiol Community Health. 2018 Sep;72(9):825-831. doi: 10.1136/jech-2018-210595
  • Ethnic disparities in educational and occupational gradients of estimated cardiovascular disease risk. Wilco Perini, Charles Agyemang, Marieke Snijder, Ron Peters, & Anton Kunst. Scand J Public Health. 2018 Mar;46(2):204-213. doi: 10.1177/1403494817718906
  • Eligibility for cardiovascular risk screening among different ethnic groups. Wilco Perini, Anton Kunst, Marieke Snijder, Ron Peters, & Irene van Valkengoed. Eur J Prev Cardiol https://doi.org/10.1177/2047487319866284

Zie hoofdstuk Materialen op deze website voor Bewegen, dieet/eten, diabetes, hartproblemen, gezondheidsvaardigheden.

CVRM, Cardiovasculair risico, hart- en vaatziekten, HVZ, hypertensie, metabool syndroom, bloeddruk, diabetes, zout, Afrika, Hindoestanen, Suriname, Antillianen, Ghana, Nigeria