1.  De meest relevante punten

  • Er is verschil in metabolisme van geneesmiddelen, zowel tussen als binnen etnische groepen
  • De meeste verschillen worden verklaard door cytochroom P450. 27 medicijnen waar dit op van toepassing is, worden regelmatig voorgeschreven in de eerste lijn
  • Kennis over de ziekte en de behandeling, sociaal-economische status, communicatie tussen patiënt en huisarts en eigen gedachten over de ziekte en medicatie zijn geassocieerd met ziektegedrag en therapietrouw. Besteed daarom ruim tijd aan uitleg over medicatie, tast de ideeën van de patiënt daarover af en vraag de patiënt na afloop te vertellen hoe hij het voorgeschreven middel gaat gebruiken.

Van de 80 geneesmiddelen waarvoor de KNMP een doseringsadvies geeft op basis van het genotype worden er 27 regelmatig voorgeschreven in de eerste lijn, zoals simvastatine, acenocoumarol, citalopram en omeprazol. Er is een tabel beschikbaar waar deze informatie instaat (bron: artsengenetica.nl). Hiertoe behoren bijvoorbeeld sommige cardiale medicijnen, maagzuurremmers, antipsychotica en antidepressiva. (NHG standpunt farmacogenetica)

  • Voor CYP2D6 geldt dat minder dan 2% van de Aziaten en Nederlanders ultrasnelle metaboliseerders zijn, terwijl dit voor 29% van de Ethiopiërs geldt. Bij geneesmiddelen die door CYP2D6 gemetaboliseerd worden, zoals antidepressiva, antipsychotica, bètablokkers en anti-aritmica, kan het daarom nodig zijn om bij ultrasnelle metaboliseerders hoger te doseren. (NHG standpunt farmacogenetica)
  • CYP2C19 metaboliseert onder andere protonpompremmers, antidepressiva en benzodiazepines. 10-25% van de Aziaten en 2-3% van de witte west-Europese bevolking is een trage metaboliseerder voor dit enzym en heeft daardoor een lagere dosering nodig (NHG standpunt farmacogenetica)
  • Etniciteit is niet geschikt als kenmerk om de dosering zonder meer op aan te passen, maar kan wel een reden zijn om eerder farmacogenetisch onderzoek te overwegen vóór start van een geneesmiddel.
  • Er zijn verschillende factoren die invloed hebben op de bereidheid van patiënten om medicatie in te nemen. Naast individuele voorkeuren omtrent medicatiegebruik en vorige ervaringen met zorgverleners, kunnen ook culturele ideeën van de patiënt invloed hebben op de bereidheid om medicatie in te nemen (McQuaid et al. 2018). Dit wordt in figuur 1 geïllustreerd.
    • Op individueel niveau kunnen factoren zoals iemands psychosociaal welzijn, sociaaleconomische status en gevoel geaccepteerd te worden door hulpverlener invloed hebben op de bereidheid om medicatie in te nemen.
    • Op cultureel niveau kunnen bijvoorbeeld overtuigingen over de ziekte en bijpassende behandeling, overtuigingen over medicatie en taalbarrières een rol spelen.
    • Op het niveau van het gezondheidszorgsysteem kunnen cultuursensitief werken, provider bias en communicatie invloed hebben op de mate van therapietrouw.

Figuur 1: Interactie van factoren op verschillende niveaus voorspellen ziektegedrag en therapietrouw (bron McQuaid et al.)

  • Aanwijzingen over gebruik worden vaak niet begrepen als mensen weinig Nederlands spreken of laaggeletterd zijn. Zie ook onderwerp Taalbarrière – anderstaligen op uw spreekuur. De terugvraagmethode is een goede check of de instructies over medicatie zijn begrepen. Bij deze methode wordt de patiënt gevraagd om te vertellen hoe hij het middel gaat innemen.
  • Ook religieuze of persoonlijke voorschriften kunnen interfereren met geneesmiddelgebruik. Voorbeelden hiervan zijn de Ramadan (zie onderwerp Ramadan) en voorschriften voor Halal bereiding (zie onderwerp Islam en gezondheid). Let op dat ook patiënten die een vegan- of vegetarische levensstijl hebben, soms bepaalde medicijnen/vaccinaties niet willen gebruiken.
  • Anamnese
    • Vraag bij het voorschrijven van medicijnen naar ervaringen met eerder of elders voorgeschreven medicijnen. Vraag naar bijwerkingen en effectiviteit.
    • Vraag naar reacties op gelijksoortige medicijnen bij familieleden
    • Bij twijfel is ‘start low, go slow’ een goede strategie om ongewenste vroege bijwerkingen en therapieontrouw te voorkomen.
  • Aanvullend onderzoek

Figuur 2: Beslisboom farmacogenetisch onderzoek

  • Bij een onverwachte ernstige bijwerking of een onverwacht lage effectiviteit van een geneesmiddel, kan de huisarts overwegen om farmacogenetisch onderzoek aan te vragen (CYP450-polymorfisme). Gebruik hiervoor de beslisboom farmacogenetisch onderzoek zoals geïllustreerd in figuur 2 (NHG standpunt farmacogenetica) .
    • Geef de patiënt informatie over het doel, maar ook over de beperkingen van farmacogenetisch onderzoek. Thuisarts.nl kan hierbij helpen.
    • Op de website van het Netwerk Klinische Farmacogenetica Nederland staat een overzicht van geaccrediteerde laboratoria waar deze testen worden uitgevoerd
    • Het is belangrijk om de uitkomst van farmacogenetisch onderzoek als een contra-indicatie in het HIS vast te leggen en te delen met andere betrokken zorgverleners.
  • Voor de farmacogenen waarop wordt getest worden de gevonden genotypes vertaald in fenotypes (bijv. trage (poor), intermediate, normal/extensive, of ultra-rapid metabolizer). In de genteksten op de KNMP website kunt u nazoeken met welk van de genoemde contra-indicaties dit correspondeert (let op, voor elk enzym is een aparte tekst).
    • Kosten lopen uiteen van 55 tot 210 euro per enzym bepaling. Als meerdere enzymen getest worden, kan een onderzoek dus enkele honderden euro’s kosten. Deze kosten worden in principe vergoed, maar gaan wel af van het eigen risico van de patiënt. (bron: artsengenetica).
  • NHG – Standpunt Farmacogenetisch onderzoek in de huisartsenpraktijk. 2022.
  • McQuaid E. L., Landier, W. (2018). Cultural issues in medication adherence: Disparities and directions. Journal of General Internal Medicine, 33, 200-206. Doi: 10.1007/s11606-017-4199-3. PMID: 29204971; PMCID: PMC5789102.Houwink E. J. F., Rigter, T., Swen, J. J., Cornel, M. C., Kienhuis A, Rodenburg W en Weda M. Farmacogenetica in de eerstelijnszorg. Ned Tijdschr Geneeskd 2015;159A9204. 2015;48.
  • Erasmus MC. CYP2D6 achtergrondinformatie.

Metaboliseerder, antidepressiva, antipsychotica, cytochroom, farmacokinetiek, medicatie, therapietrouw, medicijn, medicijngebruik, genetica, genetisch