1.  De meest relevante punten

  • Er bestaan verschillen in metabolisme van geneesmiddelen, zowel tussen als binnen groepen mensen met diverse etnische achtergronden.
  • De meeste verschillen worden verklaard door het cytochroom P450-enzym. 27 geneesmiddelen waarbij dit van invloed is, worden regelmatig voorgeschreven in de eerstelijnszorg.
  • Factoren zoals kennis over de ziekte en behandeling, sociaaleconomische omstandigheden, communicatie tussen patiënt en huisarts en persoonlijke opvattingen over ziekte en medicatie zijn van invloed op gezondheid gerelateerd gedrag en het innemen van medicatie.
  • Besteed voldoende tijd aan uitleg over de medicatie, ga na welke ideeën de patiënt hierover heeft en vraag de patiënt na afloop om in eigen woorden te vertellen hoe diegene het voorgeschreven middel gaat gebruiken (terugvraagmethode).

Van de 80 geneesmiddelen waarvoor de Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie (KNMP) een doseringsadvies geeft op basis van het genotype, worden er 27 regelmatig voorgeschreven in de eerstelijnszorg. Voorbeelden hiervan zijn: simvastatine, acenocoumarol, citalopram en omeprazol. Een overzicht van deze middelen is beschikbaar (bron: artsengenitica.nl.) Het gaat onder andere omcardiale medicijnen, maagzuurremmers, antipsychotica en antidepressiva. (NHG standpunt farmacogenetica)

  • Voor het enzym CYP2D6 geldt dat minder dan 2% van mensen met een Aziatische of Nederlandse achtergrond ultrasnelle metaboliseerders zijn, terwijl dit bij 29% van mensen met een Ethiopische achtergrond betreft. Bij geneesmiddelen die door CYP2D6 gemetaboliseerd worden, zoals antidepressiva, antipsychotica, bètablokkers en anti-aritmica, kan bij deze groep een hogere dosering nodig zijn. (NHG standpunt farmacogenetica)
  • CYP2C19 metaboliseert onder andere protonpompremmers, antidepressiva en benzodiazepines. Ongeveer 10-25% van mensen met een Aziatische achtergrond en 2-3% van mensen zonder migratieachtergrond is een trage metaboliseerder voor dit enzym, wat kan betekenen dat een lagere dosering volstaat (NHG standpunt farmacogenetica)
  • Hoewel genetische variatie deels samenhangt met afkomst, is afkomst op zichzelf geen geschikt criterium om dosering op aan te passen. Het kan echter wel aanleiding zijn om farmacogenetisch onderzoek te overwegen vóór de start van medicatie.

  • Verschillende factoren kunnen van invloed om medicatie in te nemen. Naast individuele voorkeuren omtrent en eerdere ervaringen met zorgverleners, kunnen ook culturele, religieuze of persoonlijke overtuigingen een rol spelen (McQuaid et al. 2018). Dit wordt geïllustreerd in figuur 1.
    • Individueel niveau: Factoren zoals psychosociaal welzijn, sociaaleconomische omstandigheden en het gevoel van erkenning en begrip door de zorgverlener kunnen het innemen van medicatie beïnvloeden.
    • Cultureel niveau: Overtuigingen over ziekte, behandeling, en medicatie, en taalbarrières kunnen een rol spelen hoe patiënten omgaan met voorgeschreven medicatie.
    • Zorgsysteemniveau: Cultuursensitief werken, onbewuste vooroordelen bij zorgverleners en de kwaliteit van communicatie kunnen van invloed zijn op het vertrouwen van patiënten en hun medicatiegebruik.

Figuur 1: Interactie van factoren op verschillende niveaus voorspellen ziektegedrag en therapietrouw (bron McQuaid et al.)

  • Aanwijzingen over medicatiegebruik worden vaak niet begrepen als mensen de  Nederlandse taal niet goed beheersen of moeite hebben met lezen en schrijven. Zie ook onderwerp Taalbarrière – anderstaligen op uw spreekuur. De terugvraagmethode is een effectieve manier om te controleren of de instructies over medicatie goed zijn overgekomen. Bij deze methode wordt de patiënt gevraagd om in eigen woorden uit te leggen hoe diegene het middel gaat innemen.
  • Ook religieuze overtuigingen en persoonlijke leefstijlkeuzes kunnen van invloed zijn op het gebruik van geneesmiddelen. Voorbeelden hiervan zijn vasten en religieuze voorschriften voor bereiding van voedsel. Let op dat ook patiënten die een vegan- of vegetarische leefstijl hebben, bepaalde medicijnen/vaccinaties niet willen gebruiken vanwege dierlijke ingrediënten. Houd hier rekening mee bij het voorschrijven van medicatie en bespreek eventuele alternatieven indien nodig.

  • Anamnese
    • Vraag bij het voorschrijven van medicatie naar eerdere ervaringen van de patiënt met vergelijkbare middelen, zowel in Nederland als elders. Bespreek de bijwerkingen en ervaren effectiviteit.
    • Informeer of er binnen de familie vergelijkbare reacties zijn geweest op soortgelijke medicatie, bijvoorbeeld bij ouders of broers/zussen, in het kader van mogelijke genetische gevoeligheid. Bij twijfel over de reactie op een geneesmiddel is de strategie  ‘start low, go slow’ aan te bevelen. Hiermee kunnen ongewenste vroege bijwerkingen  worden beperkt en de kans op therapieontrouw verkleind.
  • Aanvullend onderzoek

Figuur 2: Beslisboom farmacogenetisch onderzoek

  • Bij een onverwachte ernstige bijwerking of een onverwacht lage effectiviteit van een geneesmiddel, kan de huisarts overwegen om farmacogenetisch onderzoek aan te vragen (CYP450-polymorfisme). Gebruik hiervoor de beslisboom farmacogenetisch onderzoek zoals geïllustreerd in figuur 2 (NHG standpunt farmacogenetica).
    • Geef de patiënt informatie over het doel en de beperkingen van farmacogenetisch onderzoek. Thuisarts.nl kan hierbij helpen.
    • Een overzicht van geaccrediteerde laboratoria waar deze testen worden uitgevoerd is te vinden op de website van het Netwerk Klinische Farmacogenetica Nederland.
    • Het is belangrijk om de uitkomst van farmacogenetisch onderzoek als een contra-indicatie in het HIS vast te leggen en de informatie te delen met andere betrokken zorgverleners.
  • De gevonden genotypes worden vertaald naar fenotypes, zoals trage (poor), intermediate, normale/extensive of ultrasnelle metaboliseerder. In de genteksten op de KNMP-website is per enzym na te gaan welke contra-indicaties hierbij horen. Kosten van farmacogenetisch onderzoek variëren van 55 tot 210 euro per enzym bepaling. Bij onderzoek naar  meerdere enzymen kunnen de kosten oplopen  tot enkele honderden euro’s. Deze kosten worden in principe vergoed, maar vallen wel onder het eigen risico van de patiënt. (bron: artsengenetica.nl).

  • NHG – Standpunt Farmacogenetisch onderzoek in de huisartsenpraktijk. 2022.
  • McQuaid E. L., Landier, W. (2018). Cultural issues in medication adherence: Disparities and directions. Journal of General Internal Medicine, 33, 200-206. Doi: 10.1007/s11606-017-4199-3. PMID: 29204971; PMCID: PMC5789102.Houwink E. J. F., Rigter, T., Swen, J. J., Cornel, M. C., Kienhuis A, Rodenburg W en Weda M. Farmacogenetica in de eerstelijnszorg. Ned Tijdschr Geneeskd 2015;159A9204. 2015;48.
  • Erasmus MC. CYP2D6 achtergrondinformatie.

Metaboliseerder, antidepressiva, antipsychotica, cytochroom, farmacokinetiek, medicatie, therapietrouw, medicijn, medicijngebruik, genetica, genetisch