1.    De meest relevante punten

  • Depressie komt vaker voor bij migranten, met name onder ouderen van Turkse en Marokkaanse komaf, en onder Turkse vrouwen.
  • De klachtenpresentatie is vaak somatisch
  • De manier waarop gevoelens worden beschreven verschilt per cultuur
  • In Westerse culturen overheersen vaak schuldgevoelens, bij niet-westerse culturen vaak schaamte of gezichtsverlies.
  • De vraagvolgorde (van algemene vragen naar persoonlijke vragen) kan helpen bij het makkelijker bespreekbaar maken van gevoelens
Turken hebben een lifetime prevalentie van 31.1% in vergelijking met 24,8% bij Nederlandse Amsterdammers. Turkse vrouwen hebben de grootste kans op een actuele depressie. 62% Van de Turkse ouderen in Amsterdam en 34% van de Marokkaanse ouderen gaf aan depressieve klachten te hebben tegenover 15% van de autochtone ouderen. Turkse en Marokkaanse ouderen hadden een veel lagere SES, bijna allen geen onderwijs gehad en veel vaker een chronische medische aandoening of lichamelijke beperking dan autochtone ouderen.

Aard van de klachten

  • In westerse culturen (individualistisch, nadruk op het nemen van eigen verantwoordelijkheid) overheersen vaak schuldgevoelens en gebrek aan eigenwaarde. In niet-westerse culturen (collectivistisch, familiaire belangen staan voorop) speelt schaamte en gezichtsverlies in de ogen van anderen een grote rol.
  • Denk bij allochtone vrouwen aan mogelijke problemen rondom eer-gerelateerd geweld, de druk om maagd te blijven voor het huwelijk, gedwongen of gearrangeerde huwelijken door de familie, onvruchtbaarheid, een ondergeschikte rol ten opzichte van de partner, de eigen ouders, broers en schoonfamilie en taboes op echtscheiding en homoseksualiteit.
  • Denk bij allochtone mannen aan de druk om de eer van de familie te bewaken, om voor geld en inkomen te zorgen, financieel verantwoordelijk te zijn voor de eigen partner en kinderen, maar ook voor de eigen ouders in het land van herkomst en eventuele andere familieleden. Ook voor mannen kunnen gedwongen of gearrangeerde huwelijken en taboes op echtscheiding en homoseksualiteit problemen opleveren.

Klachtpresentatie

  • De klachtenpresentatie is vaak somatisch
    Voor mensen uit niet-westerse culturen die niet gewend zijn om hun klachten in psychische termen te beschrijven is het uiten van lichamelijke klachten vaak de meest gangbare manier om aan te geven dat het niet goed met hen gaat. Schaamtegevoelens spelen daarbij een rol. Met name Turken en Marokkanen benaderen meer de somatische kant van hun problematiek i.t.t. Surinamers.
    Allochtonen melden zich vaker dan autochtonen met complexe problematiek. Zij hebben naast psychische klachten ook somatische, psychosociale en materiële problemen.
  • Niet-westerse culturen zijn vaak collectivistisch. In collectivistische culturen wordt van individuen verwacht dat ze bovenal de harmonie in de groep bewaren en past het niet om te veel nadruk te leggen op de eigen mening en gevoelens. Een in Nederland gebruikelijke vraag als: “Heeft u problemen?” zal ontkennend worden beantwoord, met iemand van buiten de familie worden problemen niet besproken.
  • In sommige talen is de woordenschat om psychische klachten weer te geven beperkt.
    De mogelijkheid om te communiceren over psychische problemen ligt niet alleen in de herkenningscapaciteit en acceptatie van de cliënt, maar ook in de mogelijkheden die de taal biedt.
    In de authentieke Turkse taal komt het woord depressie niet voor, wel als ‘geleend’ woord.  Het woord ‘somber’ kent men niet, wel het woord ‘karamsar’ dat ‘zwart, donker’ betekent.
    Ook Marokkaanse Berbers hebben problemen  met de vertaling van de woorden: depressie, en somber. Maar ook met de woorden neerslachtig, moedeloos, boos, bezorgd, prikkelbaar, gejaagd, gespannen, overspannen en schuldig. Marokkaanse tolken vertalen de vraag ‘voelt u zich somber of depressief?’ vaak met ‘Heeft u heimwee?’, ‘Staat uw hart op ploffen?’ of ‘Heeft u een verbrand hart?’ En de vraag: ‘Voelt u zich overspannen?’ wordt vertaald met de vraag: ‘Ziet u geesten?’ of ‘Bent u bezeten?’
    In de Somalische taal zijn er beperkte termen om psychische ziekten aan te duiden, over het  algemeen hanteert men twee termen: totale gekte en psychisch gezond. 
  • De manier waarop gevoelens worden beschreven verschilt per cultuur.
    Turkse vrouwen in Rotterdam b.v. beschrijven hun gevoel van ongelukkig in termen van ‘uitgeperst worden’, ‘ik zit in een soort verstikkende situatie’ en ‘geprikkelde zenuwen hebben’. Behalve vertaalproblemen blijkt dat Berberpatiënten andere klachten kunnen uiten en beleven bij een depressieve stemming. Geschonden eer, opgelopen schande of een gevoel van heimwee zijn bijvoorbeeld klachten die bij Berbers signalen van een depressieve stemming kunnen zijn.
  • In de islam zijn suïcide en suïcidale gedachten taboe. Een ingang om eventuele suïcidale gedachtes bespreekbaar te maken, is om na te gaan of de patiënt zijn klachten verenigbaar acht met zijn geloof.
    Onder veel moslims leeft de gedachte dat iemand die voldoende gelooft niet depressief, angstig of suïcidaal kan zijn, accepteert wat Allah hem toebedeelt, niet twijfelt, dankbaar is en beseft dat het in het hiernamaals beter zal zijn. Suïcide en suïcidaliteit zijn taboe. Veel bidden, smeekbedes opzeggen en in de koran lezen zou verlichting kunnen geven als het toch te zwaar wordt. In dit licht is het begrijpelijk dat een moslim suïcidale gedachten niet snel met een arts zal delen en zal worstelen met schuld- en schaamtegevoelens en het gevoel geen goede moslim te zijn.

Verklaring van de klachten

  • Niet-westerse culturen maken vaak geen onderscheid tussen lichaam en geest. Oorzaken en oplossingen van problemen worden buiten zichzelf gezocht (goden/geesten). In Marokko wordt bijvoorbeeld onderscheid gemaakt tussen ziekten die ontstaan door natuurlijke oorzaken (verstoringen van de balans tussen warm en koud) bovennatuurlijke oorzaken (contacten met djinns, demonen die in een wereld parallel aan mensen wonen) of menselijke oorzaken (het boze oog, tovenarij of magie).
  • Algemeen
    • Houd er rekening mee dat veel migranten moeite hebben met een directe communicatiestijl en met het bespreken van taboeonderwerpen.
    • Sommige Turkse en Marokkaanse patiënten hechten aan een behandelaar met dezelfde sekse en achtergrond; anderen juist niet uit angst voor roddel in de eigen gemeenschap.
  • Anamnese
    • Houd de vraagvolgorde aan van algemene vragen naar persoonlijke vragen. De vraagvolgorde kan helpen bij het makkelijker bespreekbaar maken van gevoelens. Indien nog niet bekend, bespreek dan eerst globaal de familieomstandigheden (ook in land van herkomst) en de dagelijkse activiteiten (werk, huishouden). Besteed dan aandacht aan de geuite klachten, vervolgens de maatschappelijke context waarin de klachten worden beleefd (relatie werk, huisvesting etc), vervolgens de relatie die de klacht heeft met de familie, en pas als laatste de eigen beleving van de klachten (pyschische gevolgen, oorzaken).
    • Stel vragen zo concreet mogelijk, bijvoorbeeld:
      • Wanneer zijn de klachten precies begonnen? Wat gebeurde er die dag?
      • Hoe gaat het op uw werk?
      • Wat vindt de familie ervan? (kan ook onuitgesproken mening van patiënt vertolken)
      • Kunt u wel slapen door de ziekte? Droomt u veel? (dromen zijn belangrijk bij inheemse ziekte-interpretaties)
      • Kunt u de andere mensen, de kinderen nog wel verdragen? (kan wijzen op stressgerelateerde depressie met vitale kenmerken)
    • Vraag of de klachten verenigbaar zijn met het geloof van de patiënt, zodat (taboebeladen) suicidegedachten besproken kunnen worden.
    • De volgende vragen helpen om meer inzicht te krijgen in het verklaringsmodel van uw patiënt (naar Kleinman 2006 en Borra 2003):
      • Hoe noemt u dit probleem?
      • Wat denkt u dat de oorzaak van uw probleem is?
      • Waarom denkt u dat het juist nu, in die periode of op dat moment begonnen is?
      • Wat denkt u dat het gevolg van uw ziekte voor u kan zijn?
      • Wat denkt u dat dit probleem in uw lichaam doet? Welke invloed heeft het op uw lichaam en uw geest?
      • Wat vreest u het meest aan deze toestand? Wat vreest u het meest aan de behandeling?
      • Wat verwacht u van het verloop van uw ziekte?
      • Verwacht u dat deze van korte of lange duur zal zijn?
      • Wat voor soort behandeling denkt u nodig te hebben?
        Daarnaast is het belangrijk dat u uw eigen verklaring deelt met de patiënt om tot een gedeeld model te komen m.b.t. behandeling en verwachte uitkomsten.
    • Vraag na of er gebruik wordt gemaakt van alternatieve geneeswijzen.
      Veel migranten maken gebruik van alternatieve geneeswijzen, zoals winti, magie en voodoo of raadplegen een inheemse genezer zoals een bonuman, lukuman, fqih of imam. Het is relevant om na te gaan of deze alternatieve behandeling de geboden therapie ondersteunt en versterkt of hiermee in strijd is.
  • Medicatie
    • Houd rekening met mogelijk etnische verschillen in serumconcentratie t.g.v. verschillen in cytochroom P450: Aziatische patiënten zijn relatief vaak langzame metaboliseerders (deficient P450) waardoor ze sneller overgedoseerd worden, terwijl in Afrika relatief vaak snelle metaboliseerder voorkomen, bij wie de gangbare dosis dus te laag is (zie onderwerp farmacotherapie). Veilige regel: start slow- go slow: hoog langzaam op tot effect bereikt, ga evt. hoger dan u gewend bent.
    • Veel migranten hebben grote weerstand tegen antidepressiva, verwachten daar veel bijwerkingen en weinig effect van. Goed en herhaalde uitleg en bespreking van verwachtingen is nodig.
  • Verwijzen
    • Verwijzing naar de GGZ kan bemoeilijkt worden door de schaamte om over de problemen te praten en het idee dat een psychiater alleen gekken behandelt.
      In de Turkse en Marokkaanse gemeenschap ziet men de GGZ vooral als een plaats waar gekken komen.
      Voor alle groepen allochtone cliënten geldt dat de zorgconsumptie in de GGZ achterblijft bij die van autochtone Nederlanders. De toegankelijkheid is wel goed, maar er zijn een gering aantal contacten en de drop out is hoog.
    • De cursussen ‘Lichte dagen, donkere dagen’ en ‘De Kracht van je leven’ zijn ontwikkeld voor allochtone mannen en vrouwen met depressieve klachten.
  • FTO’s met migrantencasuïstiek
    Pharos en het Instituut voor verantwoord medicijngebruik (IVM) ontwikkelden een aantal FTO’s met migranten casuïstiek. Deze zijn gratis te downloaden op de webshop-site van het IVM nadat u zich hebt ingeschreven. www.webshop-medicijngebruik.nl/werkmaterialen/fto-eerste-lijn – Depressie bij allochtonen (onder depressie)
  • NHG standaard depressieve klachten www.nhg.org/standaarden/samenvatting/depressie
  • Het intercultureel addendum depressie (Mikado/Trimbos instituut/CBO 2012)
  • Aandacht voor sekse- en cultuurspecifieke aspecten in de behandeling van depressie.. Een aanvulling op de Multidisciplinaire Richtlijn Depressie, Noordenbos G. TransAct (ZonMw), Utrecht, Januari 2007, p 18.
  • J. Knipscheer, R. Kleber. Migranten in de ggz:empirische bevindingen rond gezondheid, hulpzoekgdrag, hulpbehoeften en waardering van zorg, Tijdschrift voor psychiatrie 2005; 11: 753-9.
  • M. de Wit, W. Tuinebreijer, J. Dekker, A. Beekman, W. Gorissen, A. Schrier, B. Penninx, I. Komproe, A. Verhoeff. Depressive and anxiety disorders in different ethnic groups: A population based study among native Dutch, and Turkish, Moroccan and Surinamese migrants in Amsterdam. Soc. Psychiatry Psychiatr. Epidemiol. 2008; 43:905-12.
  • F.B. van der Wurff, A.T. Beekman, H. Dijkshoorn, J.A. Spijker, C.H. Smits, M.L. Stek, A. Verhoeff. Prevalence and risk-factors for depression in elderly Turkish and Moroccan migrants in the Netherlands. J Affect Disord. 2004 Nov 15;83(1):33-41
  • S. Swinnen, J. Selten. Mood disorders and migration, Meta-analysis, British Journal of Psychiatry 2007, 190, 6
  • R. Borra. Cultuur en psychiatrische diagnostiek: stemmingsstoornissen bij allochtonen. Bijblijven Stemmingsstoornissen, 2003/19/9
  • D.W.G.M. Tijdink, J. van Es. Vertaal-e en communicatieproblemen bij de diagnostiek van de depressieve stemming bij Berberpatieënten. Mamnesh thit? Tijdschrift voor Pyschiatrie 2003; 45: 327-32.
  • Geef me raad. Handboek deskundigheidsbevordering geestelijke gezondheid Somaliërs voor GGZ professionals, Pharos 2009
  • M.J. Garssen, J. Hoogenboezem, A.J.F.M. Kerkhof. Zelfdoding onder migrantengroepen en autochtonen. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 2006; 150: 2143-9.
  • H. Bakker (2005). Eergerelateerd geweld in Nederland, een bronnenboek. TransAct, Utrecht.
  • D.D. van Bergen, J.H. Smit, A.J. van Balkom, E. van Ameijden, S. Saharso (2008). Suicidal ideation in ethnic minority and majority adolescents in Utrecht, the Netherlands. Crisis. the Journal of Crisis Intervention and Suicide Prevention 2008;29(4):202-2.
  • Acherrat-Stitou Z. Islam en psychiatrie in Nederland, een verkenning. Psyche & Geloof 20 (2009), nr. 2, pag. 110-118
  • N. Rabbae, C. Smits, G. Franx. Wie kiespijn heeft, zoekt zelf een arts: informatiebehoeften van Turkse en Marokkaanse cliënten met depressie. Cultuur migratie gezondheid 2008 5 (2) 86-95.
  • Handreiking voor een anamnestisch gesprek met migranten bij verholen psycho-sociale problemen van A. Limburg-Okken en M. Lutjenhuis i.s.m. GGD Den Haag Stafbureau Epidemiologie
depressie, depressieve klachten, GGZ en migranten, antidepressiva, cytochroom P450